高博医学论坛·病例实战 | 杨帆医生：移植后肺部非感染并发症——处变不惊，方可谋定而为

​2021 年 3 月 27 日，高博医学论坛——血液病及造血干细胞移植后肺部并发症的诊治进展专场隆重召开，会上对血液病肺病并发症的诊治进行了热烈的讨论，来自高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院的杨帆医生带来了病例分享——「处变不惊，方可谋定而为」，通过几则病例为大家介绍了移植后肺部非感染性并发症的诊治。

杨帆医生指出，移植后肺部并发症首先分为感染性和非感染性，从影像学上难以区分，其中非感染性肺部并发症常与感染性疾病相互交织，治疗相互重叠，给诊治带来极大困难；医生需要结合患者的既往病史、既往治疗方案、目前的免疫状态、免疫抑制剂应用情况以及病理结果等来共同进行诊断。

病例 1

女性，22 岁，球形脑白质营养不良（GLD），非血缘（HLA 配型 9/10 相合）移植术后+60 天。

体温 37.2℃～37.8℃，咳嗽、血痰；血压 135～145/86～98 mmHg，吸氧 8～10L/分，指脉氧 91%～95%；双肺满布细湿啰音。其它临床表现：

1、腹泻（抗 GVHD、抗病毒治疗好转后再次加重）；

2、高血压治疗效果不佳（两种药物难以控制）。

检验：血常规：W:6.04×10^9/L，N 5.83×10^9/L，Hb:80 g/L，PLT:18×10^9/L，C 反应蛋白：2.07 mg/L。痰 NGS 微生物检测（﹣），LDH：750U/L，血肌酐：113.8umol/L，红细胞碎片：2.1%，C5b-9:285 mg/ml，尿蛋白：++。

通过患者临床表现及各种实验室检查（血小板下降明显，LDH、血肌酐、红细胞碎片、尿蛋白）综合考虑移植相关血栓性微血管病（TA-TMA），这是一种由于各种因素导致的内皮损伤性疾病，常伴发各种出血表现，而在肺部 CT 上的表现考虑是 TMA 的弥漫性肺泡出血。

明确诊断后停用环孢素，进行血浆置换（2 次/周），患者憋气、胸闷在治疗 5 天后明显好转，无血痰，双肺弥漫性渗出明显好转。血浆置换共进行 4 次，治愈。目前患者无病生存。

病例 2

男性，26 岁，T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（IIIA）（CR2），单倍型移植（父供子）术后+184 天。

体温 36.5℃～37.0℃，剧烈干咳，少痰；不吸氧指脉氧 95%～96%；双肺未闻及干湿性啰音。

其它临床表现：1、眼干口干，口腔溃疡（西蒙试验+）；

2、肺功能：FEV1 86.5，DLCO SB 90.2，血常规：W:6.22×10^9/L，N 1.86×10^9/L，Ly：3.46×10^9/L，嗜酸性粒细胞：0.73×10^9/L， Hb:134 g/L，PLT:83×10^9/L，C 反应蛋白：57.5 mg/L，动脉血气：氧分压 86 mmHg，二氧化碳分压及酸碱均正常，生化：LDH  219U/L，肝肾功能正常，G 试验 GM 试验（﹣），CMV、EBV-DNA（﹣），痰涂片、培养均阴性。

骨髓及外周血 STR 全供者型，PET-CT：CR。

患者虽然口干、眼干，考虑有慢性 GVHD；患者长期服用磺胺类药物预防感染，因此卡肺感染可能性较小。回顾病史发现，患者近期复查血常规中嗜酸性粒细胞持续高水平，考虑为嗜酸性粒细胞肺炎。明确诊断后予强的松 1 mg/kg，7 天后临床症状、血常规、影像学均明显好转。后激素逐渐减停，目前患者无病生存。

病例 3

男性，27 岁，高级别 B 细胞淋巴瘤（PD），异体 CAR-T 联合单倍型移植（母供子）术后+115 天。术后+102 天发现疾病进展。

体温 36.5℃～38.0℃，轻微干咳，无痰；不吸氧指脉氧 96%～97%；双肺未闻及干湿性啰音。

血常规：W:1.83×10^9/L，N 0.98×10^9/L，Hb:71 g/L，PLT:17×10^9/L，C 反应蛋白：25.66 mg/L，铁蛋白：5439ng/ml；

细胞因子：IL-6 17.02pg/ml，TNFα 19.06pg/ml，IL-10 30.72pg/ml，可溶性 CD25 6101pg/ml，IFNγ 1.5pg/ml；

生化：LDH  289U/L，肝肾功能正常，G 试验 GM 试验（﹣），CMV、EBV-DNA（﹣），STR 全供者型，外周血供者 CAR-T 检测（﹣），PET-CT：纵膈、肾脏区肿瘤侵犯。

张波教授指出，患者的肺部影像学表现属于典型的淋巴瘤浸润。重新回输供者全人源 CD19、CD22 双靶 CAR-T 治疗。治疗后患者出现憋喘，血氧、血压下降等症状，铁蛋白：11272.6ng/ml，细胞因子：IL-6  840.5，TNFα 25.83，IL-10  167.35，可溶性 CD25 11715，IFNγ 829.29，供者 CART 检测 0.077%（PCR）。

肺部病变明显增大，周围有明显的渗出影；考虑患者为 CAR-T 治疗后 CRS（3 级），予甲强龙治疗一周后，无明显憋喘，血氧血压正常，铁蛋白：9714.6ng/ml，细胞因子：IL-6  10.91，TNFα 27.08，IL-10 42.42，可溶性 CD25 5975，IFNγ 1.5，CRS 反应好转后肺部病变较前缩小好转，后甲强龙逐渐减量。

病例 4

男性，25 岁，T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（IVB）（CR3），二次移植（非血缘 HLA 配型 10/10）术后+129 天。

体温 37.8℃～38.3℃，乏力、盗汗，无咳嗽、咯痰，影像学右肺结核好发部位实变影，TB-spot（﹣），结核抗体（﹣），G 实验 GM 实验（﹣），PCT（﹣），血 CMV-DNA（﹣），血 EBV-DNA 间断阳性，最高拷贝 4.2×10^2。予异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星联合四联抗痨；伏立康唑抗真菌进行经验性治疗。

治疗 14 天后体温降至正常，盗汗好转，但复查影像学显示病变增大。考虑到该治疗临床有效，因而不改变治疗方案。抗痨后 44 天再次发热，肝脏发现病灶，大腿内侧出现痛性结节。体温波动于 38.0℃～39.3℃，乏力纳差，无咳嗽、咯痰，大腿内侧扪及痛性结节，直经 1.5 cm，质硬，活动尚可。考虑为淋巴瘤复发，遂进行肝脏结节、大腿内侧结节穿刺活检。

病理回报提示移植后淋巴增殖性疾病（单形性 PTLD），弥漫大 B 细胞淋巴瘤。予 R+VP 化疗六疗程，合并 DLI，肺部结节、肝脏结节、大腿结节基本消失。移植 1 年 3 个月后 PET-CT：CR，一般情况好，体温正常，血象三系正常；现无病存活。

总结

异基因造血干细胞移植后肺部合并症错综复杂，抗感染治疗不佳时，需考虑到非感染性因素。诊断困难时，尽量创造条件进行穿刺活检明确诊断，另外应加强多学科会诊交流。

专家介绍

杨帆，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁院血液二科（移植技术）三病区，副主任医师，军事医学科学院造血干细胞研究所硕士研究生，从事血液科工作近 20 年。中共女医师协会第一届血液专业委员会委员。

专业方向为各种良、恶性血液病的诊治及自体、异体造血干细胞移植，老年血液病诊治，噬血细胞综合征的诊治。

擅长：白血病、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤 (MDS/MPN)、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等恶性血液病的自体及异基因造血干细胞移植及移植后合并症的诊治。

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