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低位直肠癌患者踏上艰难保肛之路,广中医仙葫院区普外科 TaTME 手术为患者开希望之窗

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2020 年 6 月 11 日,广西中医药大学第一附属医院仙葫院区孙平良教授团队完成了仙葫院区普外科第二例 TaTME 手术(经肛全直肠系膜切除术)。对于仙葫院区普外科而言,此手术具有开创性意义。

患者病例报告

患者赵大叔,58 岁,今年 2 月份因「肛门坠胀伴解粘液血便」至当地某医院就诊,结合肠镜及其病理活检提示直肠腺癌(免疫组化未出结果),院外就诊时专家建议手术切除,但无法保留肛门。

患者为求保肛遂于今年 3 月份至广西中医药大学第一附属医院仙葫院区普通外科就诊,结合患者 CT、MRI 及其病理活检,确诊为「低位直肠腺癌(cT4N1M1)」,入院查体肿瘤位于直肠下端距离肛门约 4 cm,占据肠腔 2/3 周。患者病理结果提示恶性肿瘤,且 CT、MRI 等提示瘤体较大,向肠腔外生长,并向右侧精囊腺侵犯,分期属于比较晚的时期,属于超低位直肠癌。

入普外科后,经多学科团队讨论(MDT)脾胃肝病科,肿瘤科,麻醉科,病理科及放射科等相关科室,制定了针对该患者的专业治疗方案——建议术前行新辅助化疗 3-4 周期,待化疗结束后评估病情。

经过 4 个周期的化疗,赵大叔肛门坠胀的症状明显减轻,瘤体较刚发现时明显缩小。

团队经讨论后得出结论:可以在切除肿瘤的同时保留肛门,同时为保证术后吻合口愈合,需行回肠预防性造瘘。但手术方式上需要更为先进的技术加持。

仙葫院区普外科医师团队认真阅读患者前后三个月的 CT、MRI 等影像检查结果后,针对患者病情,考虑肿瘤位置低,男性骨盆狭窄等因素,传统经腹 TME 手术无法保留肛门,因而医师团队制定了 TaTME 手术方案。

手术过程

TaTME 是一种新的手术方式,该术式可以在保证肿瘤根治的前提下保留肛门功能。

同时本着以人为本的原则,普外科会同麻醉科,护理团队,制定了快速康复流程,最后患者于术后第 7 天出院。

术后 患者情况良好。

 

低位直肠癌的 TaTME 手术,正是仙葫院区肛肠团队于 2019 年引进开展的国际最新技术。

什么是低位直肠癌?

低位直肠癌是直肠癌的一种类型,发生于直肠,肿瘤下缘距肛门 5 cm 以内,约占直肠癌的 60%-70%,可向远处发生转移,主要好发于 50 岁以后的人群,有家族史发病倾向。

临床表现

早期直肠癌多无明显症状,病情发展到一定程度可出现排便习惯改变、大便性状改变(如大便呈细条状、脓血便、黏液便等)、肠梗阻(如腹痛腹胀、腹部不适、腹部肿块、肠鸣音亢进等)、全身症状 (如贫血、消瘦、乏力、低热等);

  • 当癌肿侵犯至前列腺、膀胱时,可出现尿频、尿痛、血尿;
  • 当癌肿侵犯阴道时,阴道可出现异常分泌物;
  • 侵犯骶前神经可出现骶尾部持续剧烈性疼痛。

体格检查

首先,应对患者做一般状况评估、全身浅表淋巴结尤其是腹股沟及其锁骨上淋巴结情况。

其次,应进行腹部视诊及触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、有无触及肿块、叩诊是否有移动性浊音,听诊肠鸣音情况。

  • 直肠指检:对于疑似直肠癌患者,我们应行直肠指检,了解肿瘤的大小、形状、质地、占肠腔体积、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘距离、指套有无染血等。
  • 对于女性患者疑似肿瘤侵犯阴道壁,应进行三合诊,了解肿块与阴道壁关系。

辅助检查

1、实验室检查:大便隐血实验是初筛手段。

2、肿瘤标记物:肿瘤标记物 CEA 及 CA19-9 是用于诊断直肠癌的常用指标,有肝转移患者查甲胎蛋白(AFP), 疑有腹膜及卵巢转移患者建议查 CA125。

3、内镜检查:内镜检查主要分为肛门镜、乙状结肠镜、结肠镜。

  • 肛门镜在门诊使用较多,操作方便,对直肠癌的早期诊断具有重大意义。
  • 结肠镜可早期处理癌前病变并定期筛查结直肠癌,可通过活检取得病理学诊断,可以显著降低直肠癌发病率及死亡率——建议 50 岁接受第一次肠镜检查,有家族史可提前至 40 岁。

4、影像学检查:直肠腔内超声、盆腔增强 MRI、胸腹盆增强 CT、全身 PET-CT, 气钡双重 X 线造影、排泄性尿路造影可进一步评估临床分期。

治疗方法

治疗方法主要包括手术治疗、放化疗、烧灼、激光、冷冻等疗法。

手术及其放化疗是直肠癌患者的主要治疗方式。临床研究表明,「TaTME(经肛全直肠系膜切除术)」是低位直肠癌手术患者最佳术式。

什么是经肛全直肠系膜切除术?

TaTME

TaTME 中文全名「经肛全直肠系膜切除术」,是近年来国内外学者在直肠癌全系膜切除术(TME)的基础上进一步发展和创新的手术,体现自然腔道内镜手术(NOTES)的理念,被称为直肠癌手术治疗的「革命性创新」。

研究表明,TaTME 可实现直肠癌的低复发率及高无病生存率,男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤体积过大、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等「困难骨盆」的直肠癌患者比较适宜采取该手术方法。

TaTME 主要由前入路及经肛门入路组成,前入路及经肛门入路的比例主要由患者临床特征及外科医生的经验等因素决定。经肛门入路优于前入路,主要表现为有助于下直肠全直肠系膜切除,改善了手术视野,缩短手术时间。

该术式主要针对手术困难传统方法无法保肛的患者,改变传统入路,采用「自下而上」的分离路径,在保障肿瘤根治的前提下保留患者肛门。

总之,对于低位直肠癌患者,TaTME 是最佳手术方案,可以实现直肠癌的低复发率及高无病生存率。

建议 40 岁以上年龄段人群每年行 1 次肠镜检查,做到早预防、早发现、早治疗。