心内科裴晓阳：急性心肌梗死的危险因素及预防措施

提到急性心肌梗死，可以想起很多明星，如相声演员马季、侯耀文，还有「吉祥三宝」的父亲布仁巴雅尔也是因突发急性心梗不幸去世，年仅 58 岁，他去世前的三天还在参加活动。

为什么急性心梗这么致命、这么突然？本期,罗湖区人民医院心内科裴晓阳主任 将为大家分享 急性心肌梗死的危险因素及预防措施。

先分享几个 
罗湖区人民医院心内科救助的案例

1

2016 年 8 月 22 日，一名 42 岁男子，在罗湖口岸过关的时候突发晕倒在地、意识丧失，考虑心脏骤停，口岸的医护人员立即现场进行心肺复苏，呼叫 120。当时原流花医院救护车赶赴现场，急救医生发现该男子是心室颤动，予以电击除颤，心肺复苏成功、患者苏醒后转送到我院急诊科，行心电图检查提示急性前壁心肌梗死。

我们立即为该患者行急诊冠脉造影检查，冠脉造影提示左前降支中段次全闭塞，予以冠脉介入治疗后血管完全开通。

这是一个成功的案例，受益于口岸医护人员现场及时的抢救，包括 120 赶赴现场心肺复苏、除颤等急救措施。

2

第二个病例，是一个新加坡人，46 岁。2018 年 5 月因突发胸痛自行来我院急诊科就诊，心电图检查提示急性前壁心肌梗死，行急诊冠脉造影检查提示左主干完全闭塞，左主干发出两条血管（左前降支及左回旋支），左主干急性闭塞等于两条血管闭塞，非常凶险，九死一生。

我们立即行急诊冠脉介入治疗，开通了闭塞血管，患者转危为安。该患者最幸运的一点是，他发病半个小时就到了医院，如果来得再晚一些，这个病人基本上很难成功救治了。

3

我们还救治过一个快递小哥，才 30 岁，突发急性心梗后被 120 救护车直接送到我们医院导管室了。从发病地点直接送到导管室，实施绕行急诊、CCU（双绕行），大大节约了抢救时间。该患者从进医院大门到我们开通血管的时间仅二十多分钟，不到半个小时。

这些救治成功的案例举不胜举，能及时到医院来的急性心梗患者大部分都能成功救治过来，但更多的是可能没来得及到医院，就发生猝死了。

孙思邈说过，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。上医就是最高明的医生，就是医未病，治未病，这是中医提出来的。

但我想告诉大家，西医，特别是心血管内科医生也是非常重视疾病预防的。做了这么多年的医生，救治了很多急性心梗的患者，但我更主张以疾病预防为主。相比于救治，预防对于心血管疾病的患者来说更为重要。

如何预防冠心病，预防心肌梗死

心血管病是头号健康杀手，据世界卫生组织（WHO）报告，2005 年大约有 1750 万人死于心血管疾病，占全球死亡的 30%。2023 年美国心脏病学会杂志（JACC）撰文指出，2022 年心血管病导致全球约 1980 万人死亡。因此，心血管疾病防治的责任是很重大的。

我们来看看我们国家的一些数据。

我国现有心血管病患者约 3.3 亿人，其中高血压患者 2.45 亿人，冠心病患者 1139 万。有脑卒中患者 1300 万，心力衰竭患者 890 万, 心房颤动患者 487 万，外周动脉疾病患者 4530 万。

心血管病死亡占居民疾病死亡构成的 45% 以上（农村 48.00% 、城市 45.86%），居首位，高于肿瘤及其他疾病。平均每 5 例死亡中就有 2 例死于心血管病。

数据很震撼。说到心血管疾病，我们要先了解下冠心病。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉发生粥样硬化导致心肌缺血所引起的心脏病。

根据临床特征，冠心病可分为 5 种类型，包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。急性心肌梗死属于冠心病的一种类型。

动脉粥样硬化是一个缓慢的进展过程，可能在十几岁、二十几岁动脉血管壁就开始沉积了泡沫细胞、脂质条纹，到了三十岁的时候，就可能发生了动脉粥样硬化，只不过大家不知道而已。到了四十岁以后，就开始出现纤维斑块，血管腔就变狭窄了。所以说动脉粥样硬化是个缓慢的过程，只不过是隐秘的。

隐秘意味着危险，需要我们了解这些知识，然后进行有效预防。动脉粥样硬化也是一种全身性的疾病，包括脑动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化以及其它外周动脉粥化（主动脉、股动脉等）。

急性心肌梗死

常有哪些先兆、诱发因素？

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死。大多在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所导致。

通常病因为：冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发形成血栓，导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

急性心肌梗死有哪些先兆呢？

1、约 50%～81.2% 的患者发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化为突出症状。

2、心绞痛发作较以往频繁、程度较剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。

3、急性心梗可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在无症状者中。

4、心电图：ST 段一过性明显抬高或压低，T 波倒置或增高（假性正常化）。

我们也需要注意急性心肌梗死的诱发因素：

1、晨起 6 时至 12 时，交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高等可诱发心梗。

2、在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高。

3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，左心室负荷明显加重。

4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。

5、不良生活方式（熬夜、打麻将、喝酒）、超负荷剧烈运动（打羽毛球、跑动感单车）。

急性心肌梗死的典型症状就是剧烈胸痛，疼痛持续不能缓解，伴大汗淋漓，但也有少数是没有症状的。也有一些表现为上腹痛，被误以为是急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃穿孔等；还有一些表现为下颌痛，牙痛，咽喉痛、背痛等，当然这些都是不典型的症状。

心绞痛跟急性心肌梗死如何鉴别？

心绞痛一般持续数分钟，3-5 分钟可自行缓解，很少超过 10-15 分钟。一般超过 15 分钟不能缓解，就要考虑心梗。

有些人说心梗时服用安宫牛黄丸，这是没有用的。心绞痛发作时用硝酸甘油可以缓解症状，但真正发生心梗时服用是缓解不了症状的，其疼痛持续时间很长，而且疼痛剧烈，一般伴有大汗淋漓。应该说心肌梗死是更严重的心绞痛，含服硝酸甘油缓解不了症状。

高度怀疑急性心肌梗死时，第一时间要做什么？

时间就是心肌，时间就是生命。当高度怀疑急性心肌梗死时，第一时间要做什么，下面的内容一定要谨记。

1、第一时间呼叫 120 急救中心，寻求专业医疗救助，在医生的指导下进行抢救措施。2、停止一切活动，就地平躺休息，切忌一个人去医院。3、告知家属或朋友寻求帮助 4、如果自行去医院，无需挂号，直接到医院急诊科胸痛中心就诊，切勿到心内科、胸外科、消化科等专科门诊挂号、排队就诊。

「胸痛」疑似急性心梗，牢记两个 120

疑似急性心肌梗死发生后要迅即拨打 120，心梗突发时千万不能忍、更不能等，一定要第一时间拨打 120！

急性心肌梗死救治的黄金时间为 120 分钟。从发病至开通梗死相关血管如能在 120 分钟内完成，可大大降低病死率和致残率，取得良好的治疗效果。

为提高公众对急性心梗严重性与防治重要性的认知，普及急性心肌梗死的规范化救治流程，2014 年，我国首次成立了「心梗救治日」，确定每年的 11 月 20 日为「中国 1120 心梗救治日」。

1120 寓意有两个：立即拨打 120；黄金救治 120 分钟 

急性心梗抢救闯三关

第一道关：  患者自己最关键，有心肌梗死危险因素的人，出现胸痛等心梗严重症状，立刻停止任何活动，尽快拨打 120 电话；

第二道关： 急救中心迅速出动救护车，将患者快速运往有救治能力的医院；

第三道关： 患者来到医院后，急诊科、心血管内科等相关专科医生迅速诊治，争取在 90 分钟内对患者进行再灌注治疗。

为什么说时间就是心肌，时间就是生命？

因为一旦发生心肌梗死，也就是冠状动脉阻塞后，20～30 分钟会出现心肌细胞少数坏死，1～2 小时，心肌就会发生凝固性坏死，因此时间就是心肌；急性心肌梗死发病在 1～2 小时内，恶性心律失常（包括室速、室颤）发生率高，导致心脏骤停、猝死，因此时间就是生命。

疑似急性心肌梗死, 不该做的事

1、别一直扛着： 如果胸痛 15 分钟到 20 分钟还不能缓解，拨打 120 电话。

2、别自行到医院 3、别乱找卡：

不要浪费时间找医保卡等！心肌梗死有专门的绿色通道，可先抢救后付费。

4、别乱吃药：

别自服阿司匹林，因为胸痛也可能不是心梗；若无低血压，可含服硝酸甘油 1～3 次，如果无效就不要再吃了，会导致低血压的！ 避免安宫牛黄丸等。

5、别乱折腾：

捶胸、使劲咳嗽、拍打胳膊、针刺放血等，这些是完全错误的。

6、别排队等叫号：

如果自行到医院，直接到胸痛中心就诊，不用排队。

7、别过度商量、手术签字时犹豫不决：

别给亲戚、朋友打电话，听专业医生的意见，确诊急性心梗后尽快再灌注治疗。

冠心病的危险因素有哪些，该如何预防？

冠心病危险因素包括不可控制的危险因素和可控制的危险因素。不可控制的危险因素，就是我们自己无法改变的危险因素，包括遗传（早发冠心病家族史）、性别（男性易患冠心病）、年龄（随年龄增长冠心病发病率增加）。

不过，冠心病的危险因素大部分是可以控制的，包括高血压、高血糖（糖尿病）、高血脂（血脂异常，低密度脂蛋白胆固醇升高）、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼等，这些危险因素都是可以完全控制的。就高血压来说，高血压危害是很大的。高血压患者发生冠心病几率是血压正常人群的高 3～4 倍，而冠心病患者中 60～70% 合并有高血压。中国有 2.45 亿高血压患者，但我们高血压的控制率才 16.8%，低于全球的水平。

高血压怎么防治？

首先是生活方式的干预，再配合药物治疗。以下是高血压生活方式干预八部曲。

①减少钠盐摄入，增加钾摄入：

限钠，每天摄入食盐要小于 5 g（原小于 6 g）

②合理膳食

③控制体重

④不吸烟：戒烟

⑤限制饮酒：

成人每日酒精摄入量不超过 15 g。

⑥适量运动：

以有氧运动为主，血压未控制者 (收缩压>160 mmHg）避免高强度运动

⑦保持心理平衡：

自我调整，避免心理不平衡发生。

⑧管理睡眠：

保障睡眠时间、睡眠质量；避免阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）除了改善生活方式外，要服用相关药物控制血压，高血压用药一定要在心血管专科医师指导下应用。

还有一个危险因素就是血脂异常，血脂异常是一个无声的杀手。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）危害最大，它是把胆固醇转运到血管壁的罪魁祸首。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），是好胆固醇，越高越好。

《中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版)》数据显示：我国成人血脂异常总体患病率高达 40.4%，中国大约有四亿多血脂异常的患者。没有胆固醇就没冠心病，如果胆固醇水平很低的情况下，冠心病的发生的概率会很低。如果非要把危险因素排个序的话，我认为应该把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）显著升高排到第一位。

对于血脂异常防治方面，低密度脂蛋白胆固醇仍然是血脂控制的首要靶点。随着血脂防治指南的变迁对 LDL-C 提出了更积极的更低的靶目标值，降 LDL-C 更低些更好。临床上对不同血脂异常风险人群要采取不同的用药方案：

1、超高危患者的低密度脂蛋白胆固醇 应小于 1.4 mmol/L 且较基线降低幅度大于 50%。

2、极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇 应小于 1.8 mmol/L 且较基线降低幅度大于 50%。

3、中、高危患者的低密度脂蛋白胆固醇应小于 2.6 mmol/L。

●对于低密度脂蛋白胆固醇基线值较高的患者，可启动他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合治疗；

●对于他汀类不耐受的患者也可启用胆固醇吸收抑制剂；

●对于联用他汀类药物及胆固醇吸收抑制剂仍不能达到目标值的患者，可启动 PCSK9 抑制剂治疗，

这就是降脂治疗的「三部曲」，即首先应用他汀类药物，若不能达标，加服胆固醇吸收抑制剂，前两者联合服用仍不能有效达标者，可启用 PCSK9 抑制剂。

我急救过一位女性病例，年仅 20 岁，罹患急性心肌梗死，急诊冠脉造影提示左前降支近段完全闭塞，成功开通血管后患者转危为安。该患者的危险因素仅是血脂异常，其低密度脂蛋白胆固醇高达 5.79 mmol/L。这是我救治过的最年轻的急性心梗案例，且为年轻女性。

冠心病、急性心肌梗死另一危险因素是糖尿病，冠心病的危险性与血糖水平成正相关，冠心病患者中，52.9% 合并糖尿病。2013—2018 年，对 30693 例 2 型糖尿病住院患者的调查显示，中国 T2DM2 型糖尿病患者冠心病的粗患病率为 23.5%。糖尿病患者罹患冠心病、脑卒中、心衰的风险是非糖尿病患者的 2-4 倍。

2017 年中国糖尿病患者人数 1.144 亿，位居全球第一。2015-2017 年，我国 ≥ 18 岁成年人中糖尿病患病率为 11.2%，估计目前中国成人糖尿病患病人数达 1.298 亿 (男性 0.704 亿，女性 0.594 亿)。

此外，吸烟是冠心病、急性心肌梗死常见的危险因素之一，也是人们最不重视的危险因素。研究表明，吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加 2 倍；吸烟总量每增加 1 倍，急性心梗发病的危险就增加 4 倍；吸烟者动脉粥样硬化的程度比不吸烟者严重得多；被动吸烟者受到同样的危害。

吸烟导致冠心病的可能原因是：烟草雾中的一氧化碳等使心肌缺氧，诱发冠脉痉挛、血液粘度增高，促进胆固醇类物质沉着；吸烟增加血小板聚集性，加重动脉粥样硬化斑块的形成；吸烟可能改变了血脂的构成，使低密度脂蛋白胆固醇水平增加。

全球疾病负担（GBD）2019 研究显示：1990～2019 年，中国吸烟导致的死亡人数从 150 万增至 240 万。吸烟不仅仅引起呼吸系统的问题，对心血管、消化道乃至全身都有严重影响的。戒烟后五年，脑卒中的风险就跟非吸烟者一样；戒烟后十五年，心血管疾病的危险可降至与非吸烟者同样的水平。所以说，戒烟是有好处的，任何时候戒烟都不晚，戒烟可以降低冠心病事件发生的风险，戒烟是降低心血管风险最经济的干预方式。

冠心病其它危险因素包括，缺乏锻炼、久坐的生活方式；A 型性格（性格外向、锋芒毕露、易激动）；长期熬夜、劳累；心情紧张、持久的精神压力等等。

如何防治预防冠心病、急性心肌梗死，其实就是把可控制的危险因素控制好，心血管事件的风险就降低了。控制好以上危险因素就可以延缓冠心病、急性心肌梗死的发生，甚至不发病。

救治过这么多病人，我们已经把冠心病的发病机制及规律摸清楚了，做好预防工作，控制这些危险因素，包括控制血压水平、控制血脂水平、控制血糖水平、戒烟、控制体重等等，就可以显著降低心血管疾病的发病风险。因此，如果有这些危险因素，一定要积极生活方式干预，同时进行合理的药物治疗。

最后送给大家 16 个字：合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡。 这是 1992 年世界卫生组织在《维多利亚心脏健康宣言》提到的健康四大基石。而且这 16 个字是不仅仅适合心血管疾病，也适合于所有的疾病包括肿瘤等，通过实践这四大基石，可以显著降低许多慢性疾病的发生风险。

合理膳食指饮食要低盐、低糖、低脂，多吃蔬菜，多吃鱼类，特别是深海的鱼类；同时要适量运动，运动不要过度，在所有人群增加与年龄和健康状况相称的体力活动。戒烟限酒，指烟必须要戒掉，酒可以喝，但饮酒要适量，要限制，每周酒精摄入量不超过 100 g。此外，要做到心理平衡，也就是心平气和，心态要好，我觉得还要睡眠好，要有足够的睡眠时间及睡眠质量。

来源：心血管内科