高尚医学影像诊断中心
病例
病史摘要
糖尿病肾病透析 8 年，左锁骨上区域内疼痛数月。外院 CT 提示左侧第一肋骨骨质破坏，双下肺感染性病变。外院 ECT 提示左侧锁骨浓聚灶。肿瘤指标 ca125 38↑。ca724 55↑ 铁蛋白 520↑。子宫切除术后 30 余年。
检查所见
左侧锁骨近端及左侧肋锁骨关节区不规则团块状软组织病变，其内见少许气体密度影，上述病变包裹左侧锁骨近端及左侧第一肋骨并致其溶骨性破坏改变，以左侧锁骨近端为著并伴多个死骨片形成，上述病变呈结节状、不均匀环状 FDG 代谢异常增高，左侧锁骨近端骨质破坏明显区呈 FDG 代谢缺损；左侧第一肋骨走行区还见多处溶骨性病变，呈 FDG 代谢轻度异常增高，均多考虑为感染性病变，结核性病变可能性大。
病理结果
结核
胸锁关节结核
01 胸锁关节结核
胸锁关节结核为骨关节结核的少见类型，骨关节结核病是肺外器官最常见的结核病，约占结核病患者总数的 13% 左右，好发于儿童和青少年，中年以上亦有发病，男、女发病率无明显差异。结核菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重的骨质或活动较多的关节滑膜，脊柱结核发病率最高，其次为关节结核，骨关节结核是一种继发性病变，约 90% 继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结核。胸锁关节结核发生率占整个外周结核性关节炎的 1%～2%，其起病隐匿，缺乏典型的结核病临床症状。
02 影像表现
1. 软组织肿块：患侧胸锁关节前后软组织肿胀明显，病明显突起于胸壁而凸向纵隔轻微，邻近脂肪间隙模糊，部分出现位于胸壁部囊样低密度脓肿灶，边缘有强化或钙化。
2. 关节间隙改变：关节间隙变化与病变期有关，早期病变仅累及滑膜者间隙改变不明显，出现关节面破坏者间隙增宽，狭窄者是长期发病或病变稳定而偶尔发现者。
3. 关节面骨质改变：早期关节面尚光滑或仅有骨质密度似减低，继而出现关节面破坏伴小点状死骨形成, 长期发病或病变稳定后表现为锁骨和胸骨关节面硬化, 骨质密度增高。
4. 其他部位侵犯。邻近胸肋关节侵犯, 骨关节结核 95% 以上来源肺部，结核累及胸锁关节以单侧常见，且以右侧为多，双侧发病少见，具体影像学表现可能与病变处于不同时期有关，病变早期表现可能与病变分型有关。
03 鉴别诊断
胸锁关节疼痛的主要原因是外伤、骨性关节炎、风湿性关节炎以及肿瘤等，所以当怀疑胸锁关节结核时应该与外伤、肿瘤以及其他一些炎症鉴别。胸锁关节参与肩部活动, 外伤可引起该关节脱位、疼痛，当然外伤病史有助诊断, 但应注意有的患者外伤后发现胸锁关节结核，外伤也可能是诱因。发生在胸锁关节邻近肿瘤少见，注意与疼痛为主的转移瘤、骨髓瘤或肿胀为主的巨细胞瘤等鉴别。骨恶性肿瘤疼痛休息后不能缓解，由于外界刺激减少而夜痛更明显, 这是与创伤及炎症疾病造成的疼痛的主要区别。胸锁关节其他炎症一般根据临床表现, 实验室检查等可鉴别。总之, 胸锁关节结核临床少见, 诊断主要依据病史、影像学资料，必要时行病理活检。
04 PETCT 在评定结核病变活动性的价值
影像学一直是结核活动性评价的重要方法之一。在临床工作中我们经常需要面对的问题是影像学检查发现的「陈旧性结核病灶」是否需要治疗，治疗结束后有些病变仍有「活动性」征象，是否需要延长疗程等问题。2020 年发表的《肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》建议将 CT 扫描活动性判读结果分为活动性、活动性不确定和影像学稳定 3 个等级；活动性征象包括小叶中心结节、树芽征、病灶边缘模糊、实变、磨玻璃、空洞、支气管管壁增厚等；稳定性征象包括发生钙化的结节或斑块、纤细锐利的线状及条索状影，支气管扩张、肺气肿、胸膜钙化、净化空洞等；不确定征象包括未发生钙化的结核瘤、斑块状或境界清楚的不规则实变、肺不张、支气管闭塞或狭窄，胸膜不规则增厚与包裹等。然而肺结核的慢性病程特点，往往可以出现活动性、稳定性及不确定征象的混合存在，CT 扫描结核病灶征象的多样性及混合存在有时使肺结核的活动性评价很困难。PET-CT 能从细胞代谢层面反映结核病灶的活动性，猕猴动物实验表明病灶 SUV 与结核分枝杆菌菌落形成单位 (CFU) 相关。Demura 等研究显示，CT 扫描表现为活动性的病灶 SUVmax 明显高于无活动性征象的病变，将 SUVmax 阈值设为 4.0 可以较准确地区分高分辨率 CT 上病灶有或无活动性征象，其准确率分别为 100% 和 91.5%。18F-FDG 摄取值与 CT 扫描的活动性征象有一致性，但是代谢显像能更直观地反映细胞代谢，有利于评价 CT 扫描表现为活动性不确定病变有无活动性。
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