何岳林教授：再障治疗方案应该如何选择？移植效果会更好吗？

医疗发现

2023-02-01 09:30:26

文章来源：南方春富儿童血液研究院

再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（以下简称「再障」）实际上就是骨髓造血功能衰竭症，在 10-25 岁和 60 岁以上非常容易发病。

再障的主要表现为骨髓有核细胞增生减低，代之以脂肪组织而导致全血细胞减少。如果不治疗，80%-90% 的患者将在 1-2 年内死亡，因此对于再障应该进行积极治疗，包括对症支持治疗、免疫抑制治疗（IST）、促进造血治疗以及异基因造血干细胞移植。

目前，移植是根治再障的有效手段。

越来越多的患者在患友交流群和线上问诊平台咨询这些问题：再障的治疗方案应该如何选择？再障患者必须移植吗？移植的成功率高吗？移植后多久可以恢复正常？

针对移植患者与家属们关心的问题，我们特别邀请到高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院何岳林教授为大家带来专业详细的解答。

提问&解答

再障要如何选择合适的治疗方案？

何岳林教授：再障的病因差别较大，需要根据诊断结果确定治疗方案。儿童再障首先要明确是否为先天再障，基因突变类；部分后天再障患儿可能是病毒感染导致，常见的病毒感染为乙肝病毒感染、肝炎及其他病毒；还有部分患儿是自身免疫功能异常导致。治疗方案需要因人而异。

目前，儿童再障的治疗主要是造血干细胞移植和免疫治疗。除了极少部分患儿由于急性病毒感染导致急性造血功能停滞，可以通过自身恢复外，其他患儿如果诊断明确需要移植，我建议尽量安排移植。

随着造血干细胞移植技术的成熟，移植是目前绝大部分人选择的方案，用健康的造血干细胞来帮助自身重建免疫，可以解决很多问题，同时移植后的复发率相对较低。在风险可控的情况下，选择移植会比选择免疫治疗效果更佳。

再障进行造血干细胞移植，成功率高吗？再障做移植比免疫治疗更好吗？

何岳林教授：再障的移植成功率，主要取决于移植前患儿是否合并感染。如果移植前未感染，身体状态好，移植的成功率非常高。如果移植前已经感染，风险增加，这种挽救性移植的成功率会受较大影响。还有部分再障患者进行免疫治疗后，再来做造血干细胞移植，这种情况下，移植的成功率也会受影响。

移植和免疫治疗，到底选择哪种方案需要由主管医生进行全面、专业地评估。选择免疫治疗，可能会面临长期用药导致免疫抑制，感染风险长期存在。选择造血干细胞移植则需要多关注移植后的排异反应。

目前的移植方案都相当成熟，有经验的移植医生可以更好地控制风险，及时发现排异反应，精准用药，调整方案。我个人观点，儿童再障可以通过造血干细胞移植根治，可以作为一线首选。

再障移植快 2 年了，已经停药，需要多长时间孩子的免疫力可以恢复到正常水平？

何岳林教授：一般医生通知停药的时候，孩子的免疫功能其实就差不多恢复到正常了。

采用同胞全相合或者无关供者全相合这一类移植方案，通常是半年左右，孩子的免疫功能可以恢复到 50%；一年左右，就差不多可以停药，免疫功能差不多恢复到正常水平。在实际情况中，因为存在个体差异，使用免疫抑制剂的时间因人而异，有些人的用药时间会更久一点。

至于免疫功能到底有没有恢复，我们目前有一个初步的评估指标：检查细胞免疫功能，主要检查 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞。如果恢复到正常水平，医生就认为免疫功能基本恢复到正常水平。

如何降低化疗和放疗中对孩子生长发育的不利影响？

何岳林教授：对于放疗，目前的观点是移植预处理阶段不用放疗或者是非常低剂量的放疗，这样对孩子的生长发育是影响非常小的。我们研究院再障患者的移植预处理不用放疗。

对于化疗过程中使用的所有细胞毒药物，都可能存在一个远期的副作用，特别是对腺体的影响。其中最关键的两种细胞毒药物：环磷酰胺和白舒非，可能会对生育功能或者是其他腺体功能造成一定影响，主要是对生育功能有影响。

再生障碍性贫血是良性病，目前移植的成功率会达到 80%- 90%。所以除了极为重症的再生障碍性贫血患者可能无法进行生育力保存，我一般会建议去做生育力保存。

女性生育力保存目前有比较成熟的方案冻存卵子，同时女性生育力保存的必要性更大。这是由于女性的激素分泌和卵子成熟，都是卵巢主导，发育和生育是一体的。如果卵巢无法正常分泌激素，在青春发育期，女孩没有月经，也没有女性的性征发育，还会出现早衰，心血管病高发。其次，会出现骨质疏松或激素相关问题，对女孩子的影响非常大。

我前段时间和做生育力保存的专家们讨论过，我们认为 5- 6 岁以后，女孩子的卵巢就已经发育得比较好了，做微创腹腔镜对身体损伤很小。因此主张这些女孩子要提前做生育力保存。

男孩子的输精管和雄性激素分泌是两套系统，药物可能会影响精子发育，但对激素的影响是比较小的。如果已经进入青春发育期或者已经出现遗精，建议做精子保存，对后续生育影响不大。

TDH 技术是否能降低移植后的排异、感染与复发几率？

何岳林教授：TDH 新技术的一个重要突破就是去除引起排异反应的 T 淋巴细胞，降低移植后的排异反应。另外，由于排异反应低，移植后的抗排药剂量会随之降低，甚至不需要使用，免疫恢复相对更快一些。移植后的总体风险是下降的。

温馨提示：由于患者个体存在差异，血液病患者请在科学认知的基础上与主管医生保持沟通，由医生评估并给予规范诊疗建议。

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