病例来源：新乡医学院第一附属医院 结核科
患者：女性，53 岁
主诉：间断咳嗽 1 月余
现病史：1 月余前无诱因出现咳嗽，间断性发作，以活动后为主，伴咳少量白色黏痰，量少，无发热、盗汗、胸痛、胸闷、痰中带血、气喘、关节疼痛、皮疹。逐渐出现气喘伴刺激性咳嗽，遇冷空气刺激后咳嗽明显，咳少许白色黏痰，无盗汗、胸痛、胸闷等不适；
既往史：8 年前因子宫肌瘤行子宫切除；15 年前左膝关节因外伤行手术治疗；余无殊
家族史：父亲因「脑出血」去世；余无殊。
入院时查体：体温：36.7℃；脉搏：88 次/分；呼吸：21 次/分；血压：142/72 mmHg；一般情况良好，发育正常，营养中等，正常体型，全身皮肤及粘膜未见异常。双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊为清音。右肺呼吸音偏低，双侧未闻及干、湿性啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。
2021-05-13 胸部 CT
2021-05-15 化验室检查 ：
超敏 C 反应蛋白 15.11 mg/L(0-8.2)；
红细胞沉降率 76 mm/L（0-15）；
ADA：25U/L；球蛋白 45.1 g/L；
血肿瘤标志物:CEA/CA153/CA199/Cyf21-1/NSE/AFP 均正常，CA125 211.17U/ml（0-35U/ml）。
胸水常规：黄色、微混浊，有核细胞 750×106/L，单个核 55%。
胸水生化：总蛋白 56 g/L，白蛋白 28.4 g/L，LDH 234U/L，ADA 25U/L（4-18U/L）。
T-SPOT（γ-干扰素释放试验）：阴性。
PET-CT 检查：1. 右侧胸膜增厚，代谢活跃，恶性不除外；2. 双肺多发小结节，代谢较活跃，疑似炎性病变；双侧锁骨上、纵膈、双肺门及双侧腋窝淋巴结代谢活跃，疑似炎性病变，恶性不除外。
右侧胸膜+右肺下结节穿刺病理：肉芽肿性炎，伴多核巨细胞，结核可能性大。
给予胸腔引流及抗结核等治疗。
2021-05-20 复查胸部 CT
2021-6-09 转院。
转院后化验室检查：
空腹血糖、肾功能、血常规、腺苷脱氢酶、抗β2 糖蛋白无明显异常；
结核杆菌 IgG 抗体：弱阳性反应；
T-PSOT：阴性；
PPD 试验：72 小时观察结果 5IU 0 × 0 毫米；
免疫五项：补体 C4 0.55 g/L（0.1-0.4）；
淋巴细胞亚群绝对计数（流式细胞学）：淋巴细胞计数 1109.78 个/ul（1230-3100），总 T 淋巴细胞计数 763.95 个/ul（955-2860）；CD3+CD8+淋巴细胞计数 246.57 个/ul（360-1250），CD3+CD4+淋巴细胞计数 493.47 个/ul（680-1440），CD19+B 淋巴细胞计数 85.88 个/ul（90-580）；
自身抗体 14 项：抗核抗体（IIF）弱阳性，抗 SmD1 抗体 阳性，抗 U1-snRNP 抗体（LIA）弱阳性，抗 SSA/Ro60 抗体（LIA）阳性；
血管炎免疫四项：无异常；
ANA 滴度检测：ANA1 弱阳性；
超敏 C 反应蛋白 22.78 mg/L(0-8.2)；
红细胞沉降率 87 mm/L（0-15）；
病理标本由转入医院病理科会诊结果：肉芽肿性炎，TB-DNA 阴性。
因患者拒绝再次进行胸膜活检，结合患者临床表现、相关辅助检查，继续给予抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等治疗，期间行胸腔穿刺 2 次，未能抽出胸水。
2021-06-26 复查胸部 CT
2021-08-03 复查胸部 CT
2021-11-17 复查胸部 CT
2021-11-18 胸部增强 CT
患者从第一次就诊医院至转院后，病情反复。
诊疗经过：患者外院胸膜活检病理科会诊示肉芽肿，结核 DNA 阴性，PPD 试验及结核分支杆菌 T 细胞检查阴性，抗结核治疗后胸水减少，临床诊断结核性胸膜炎，但是因患者病情反复，复查胸腔 B 超示胸膜增厚明显，需警惕恶性病变可能；与患者及家属沟通后，最终在彩超引导下再次进行胸膜活检。
胸膜活检穿刺病理：间质可见肉芽肿，免疫组化示符合结节病。
血清血管紧张转化酶测定: 血清血管紧张素转化酶 71.26 U/L。给予应用泼尼松片针对性治疗。
治疗后胸部 CT
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