今天和大家分享的是两枚实性肺结节，术后不同的两种病理结果，较大结节为腺鳞癌，较小结节为浸润性腺癌。
本篇重点回顾性分析一下腺鳞癌，了解其在 18-FDG PET/CT 的表现。
病史摘要
患者，男，59 岁。咳痰喘多年，近期胸闷加重，CT 提示右下肺实性结节，为进一步诊治行 PET/CT 全身检查。
结节一 CT 图像
PET/CT 图像
结节二
CT 图像
PET/CT 图像
PET/CT 检查所见
1. 右肺下叶后基底段可见结节状软组织病变，大小约 2.8 cm×2.3 cm×1.5m，呈分叶状，边缘可见短小毛刺，相邻胸膜粘连，呈放射性摄取明显异常增高，SUV 最大值约 6.2；延迟扫描后放射性摄取较前明显增高，SUV 最大值 12.4。
2. 右肺下叶后基底段另可见一枚实性结节，大小约 1.3 cm×0.8 cm，呈放射性摄取轻度异常增高，SUV 最大值 2.4。
病理结果
1.（右肺下叶结节 1）：腺鳞癌（腺癌为浸润性粘液/非粘混合型腺癌，腺泡为主，部分为实体状，少部分为为微乳头）；脉管内见癌栓；未浸及胸膜。
2.（右肺下叶结节 2）：浸润性腺癌，腺泡为主，癌组织未浸及胸膜。
腺鳞癌影像学表现
1. 病灶多较大，有研究显示肿瘤平均直径在 2 cm 以上。
2. 边缘分叶、毛刺及胸膜牵拉较多见，多数平扫及强化密度不均。
3. 约 20% 的肿瘤伴周围磨玻璃影（GGO），分析该征象的病理改变。Lee 等认为可能是出血、炎症及间质纤维化所致；而 Watanabe 等的研究表明，瘤周 GGO 是腺癌优势型 ASC 的预测指标，可能是肿瘤细胞沿肺泡壁伏壁式生长所形成。
4. 周围型 ASC 边缘毛刺及胸膜牵拉更多见；而中央型体积更大，易发生囊变坏死，更易伴远端肺阻塞性改变及胸腔积液。
5.PET/CT 在腺鳞癌代谢明显高于单纯性腺癌或腺癌，和腺鳞癌有更高的恶性程度及侵袭性相关。另外多例淋巴结在很小时就发生转移，也因其恶性程度较高相关。
讨论
腺鳞癌临床特征、疗效及预后分析
1. 肺腺鳞癌（ASC）是一种特殊类型的肺癌，发病率不足肺癌的 4.0%，其包含腺癌及鳞癌 2 种成分，根据 2015 年 WHO 分类，两种成分占比均超过 10% 方可确诊。近年来应用基因和免疫组化分析提示其生长发展是单克隆通路，可能源于未分化的腺癌干细胞。ASC 恶性度高、侵袭性强、预后差，但由于发病率很低，且缺乏典型的临床及影像学特征，临床诊治上有一定困难。目前国内外关于 ASC 的报道较少，有研究认为中央型和周围型 ASC 在影像和病理表现上并不相同，但不同研究在 ASC 的 CT 表现上还存在一定差异，待更多研究证实。
2. 谭亚兰等学者研究提示：61.8% 的 ASC 患者为男性，中位年龄 65 岁，49.1% 有吸烟史，这与公认的 ASC 老年吸烟男性多见的临床特点一致 。还发现 61.8%（34/55）和 47.3%（26/55）的患者就诊时有血清 CYFRA21-1 和 CEA 指标的升高，可能对疾病有一定提示意义。Jin 等分析了 34 例 ASC 患者发现，血 CEA 和 SCC 升高对诊断 ASC 具有一定提示作用。另外近半数患者无明显症状，且 63.6% 的患者首诊时已发生转移，可见 ASC 恶性度高、侵袭性强，因此对高危人群进行早期 CT 检查及诊断是必要的。
3. 刘畅等对 190 例肺腺鳞癌患者的临床病理资料行回顾性分析, 探讨结果: 全组患者死亡 117 例, 中位生存时间 33 个月,1 年生存率 84.5%,3 年生存率 43.8%。中位无进展生存时间 12 个月。N0-N2 患者生存率优于 N3 患者。无远处转移患者预后优于早期发生远处转移者。II 期、III 期 ASC 患者生存期明显长于 IV 期患者。手术组患者生存率明显高于非手术组。完全切除组患者生存率明显长于不完全切除组。综合治疗组患者生存率明显高于单一治疗组。使用 TKI 靶向治疗生存率高于未使用组。基因突变组生存率高于无基因突变组。CA125 正常组生存率高于 CA125 升高组。NSE 正常组生存率高于 NSE 升高组。腺鳞相当型生存率高于腺为主型及鳞为主型。
4. 腺鳞癌（ASC）较单纯的肺鳞癌及肺腺癌具有更高的恶性程度及侵袭性, 预后较差。手术切除和化疗目前仍是肺腺鳞癌的主要治疗手段。分子靶向药物治疗和免疫治疗在非小细胞肺癌领域的巨大进展给肺腺鳞癌患者带来了新的希望。肺腺鳞癌中表面生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因突变率和程序性死亡配体 1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）表达率也分别同鳞癌和腺癌相当。这意味着靶向治疗和免疫治疗可能会给肺腺鳞癌患者带来显著的获益。如何制定个体化治疗策略和进行全程管理将是未来研究的重点, 需进一步探索。
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