病例选送：南昌一脉阳光医学影像诊断中心
病例一
● 男性，47 岁
● 病史：发现右颈淋巴结肿大 1 月余，穿刺活检病理：转移性鳞癌。CEA：47，其余实验室检查无阳性提示；无疼痛、发热，其余无明显不适；既往无肿瘤病史，无家族肿瘤史
● 检查目的：为寻找原发灶行 PET/CT 显像
病例二
● 女性，41 岁
● 病史：发现左颈淋巴结肿大 10 余天，当地市人民医院穿刺活检病理：淋巴结炎，抗炎治疗无效，再次穿刺提示转移性低分化鳞癌；其余实验室检查无阳性提示，无明显不适；既往 2016 年宫颈癌前病变，锥切术后随访无异常；无家族肿瘤史。
● 检查目的：为寻找原发灶行 PET/CT 显像
随访结果
● 病例 1：右侧腭扁桃体术后病理为鳞癌
● 病例 2：反复多次多点活检，未发现原发肿瘤，原发灶隐匿
诊断思路梳理
● 患者年龄：中老年（大于 40 岁）、多颈部转移癌。
● 发病时间：Skandalakis 提出的「7」的规律：即发病时间在 7 天以内的多为炎症，发病在 7 周～7 个月的多为肿瘤，发病在 7 年以上的多为先天性畸形。
● 首先该类病例因患者年龄、病史、肿物特点应高度怀疑颈部转移癌。应行头颈及全身的常规检查，同时行肿物细针穿刺活检术（fineneedle aspiration，FNA）以明确诊断和 PET/CT 寻找原发灶并明确分期。
● 以诊治为目的，需要进行哪些辅助检查
1) 对于颈部转移癌或高度怀疑患者，有必要行 PET 检查原发灶及有无远处转移。同时行术前常规检查评估有无全身疾病或能否耐受手术。
2) 颈部增强 CT 或 MRI 在肿块的评估中很重要，不仅可以提示先天性颈部肿块的来源及分支走行，评估颈深部间隙的炎性肿块或脓肿。尚可提示颈淋巴结转移患者隐匿的原发病灶部位，尤其是难以检查出的舌根、扁桃体等部位的病变。
● 进一步明确诊断：喉镜和鼻咽镜检查采用喉镜及鼻咽镜（含纤维或电子鼻咽镜、喉镜）可对鼻咽、口咽、喉咽、喉等区域进行全面细致的检查。
● 组织活检术行病理学检查是明确诊断的金标准。在肉眼所见或影像提示的可疑黏膜处行活检；若均未发现异常，可在内镜下于鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝、食管等处行多点活检。但仅适用于各方反复寻找原发灶未果后才采用，单个淋巴结应整块切除活检。
知识点梳理
● skandalakis 总结颈部肿块的「80% 规律」：
1、对于非甲状腺的颈部肿块，有约 20% 属于炎症、先天性疾病；而其余 80% 属于真性肿瘤。
2、对于属于真性肿瘤的患者中，又有约 20% 属于良性肿瘤，80% 为恶性来源；同时与性别有关，女性约占 20%，男性占 80%。
3、在颈部恶性肿瘤中，有 20% 为颈部原发，而绝大多数为来源于头部和全身其他部位恶性肿瘤的转移灶（占 80%）。
4、颈部的转移灶有 80% 来源于头颈部（锁骨上），20% 来源于人体躯干部位（锁骨下）。必须引起重视的是颈部所有的转移癌中仍有约 20% 的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检查，最终甚至至死仍未找到原发病灶，称为隐匿性原发癌，发生率 2.6%～9%。
●头颈部转移癌可分三类：头颈部癌的转移癌、锁骨下器官的转移癌、原发灶不明的转移癌。
●相邻淋巴结的直接播散及瘤栓向邻近淋巴结的扩散是颈淋巴结转移的主要方式，但亦可见「逆行性转移」及「跳跃式转移」。
●颈部淋巴结转移癌多发生于中年以上的成人，表现为一侧或双侧颈部进行性增大的无痛性肿块。
●发病初期多为单发，肿块较小，质硬，活动度较差，随病情的发展，肿块数目增多且互相融合，肿块与皮肤粘连、固定。肿块较大压迫气管、食管、神经时可引起相应的症状和体征。部分鳞癌、甲状腺癌可因转移肿块中的组织坏死、液化而呈囊性变。部分病例可因肿块侵犯皮肤而出现皮肤破溃、出血、继发感染等表现。
●隐匿性原发癌：颈部所有的转移癌中仍有约 20% 的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检查，最终甚至至死仍未找到原发病灶，发生率 2.6%～9%。
●对于原发灶不明颈部淋巴结转移癌的诊断，首先是做详细体格检查和了解病史，并且可以通过颈部淋巴结转移的部位大致估计肿瘤的来源：颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移，主要考虑来自头颈部；而Ⅳ区淋巴结受累时，原发灶往往位于锁骨以下。
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