病例选送：黎川一脉阳光超声中心
肉芽肿性乳腺炎是以乳腺组织肉芽肿形成为主要病理表现的乳腺慢性炎症，主要侵犯乳腺小叶，故也常称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。该病在临床并不多见，由 Kessler 等在 1972 年最先报道，近年来发病率有所上升。此病常见于年轻女性，疾病病程漫长，治疗不当会造成病情反复，对患者的身心均易造成较大伤害；同时该病容易误诊误治或因治疗不当，导致迁延不愈。
病因
1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。
2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。
3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。
临床诊断
临床表现：平均年龄为 30 岁，病程较短，均在 5 个月以内。
主要表现为：乳腺肿块，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。
初起肿块期酷似乳癌，易造成误诊误治。有人贸然行乳癌根治术，应当台上冰冻或耐心等待石蜡切片结果。本病还须与乳腺结核，乳房脂肪坏死等相鉴别。
当有红肿化脓时，可能误诊为浆细胞性乳腺炎，导管扩张症，乳腺结核，或一般细菌性脓肿，错误的切开引流。
误诊原因
1、病人若以无痛性肿块就诊，肿块质地硬、表面不光滑，且与皮肤及周围组织有轻度粘连，无压痛或轻压痛， 或发现同侧腋窝有肿大淋巴结，其特征酷似乳腺癌；
2、术前均未行肿块穿刺涂片细胞学检查，若针吸细胞学检查为炎性细胞，有助于与乳腺癌鉴别；
3、由于本病少见，临床医生对该病认识不足，缺乏警惕性；
为减少误诊应注意以下几点
1、患者多为年轻女性，病程较短；
2、对于患乳腺肿块的病人，均应行针吸细胞学检查，有助于临床的鉴别诊断；针吸多见炎细胞，无癌细胞；
3、手术台上有怀疑时应做台上冰冻或等石蜡结果，不可贸然切除乳房。
影像检查
影像学检查有助于评估病变范围，术前定位病变部位和数目，避免手术遗漏。
超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，可观察到脓肿波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征像。乳腺 X 线可表现为片状或结节状，不规则影，可有长毛刺或索条状影，有时与乳腺癌的表现十分相似，鉴别困难。
磁共振检查（MRI）则可因成像时间-信号强度曲线测量提供超声和乳腺 X 线影像不能提供的发现，然而超声检查、乳腺 X 线检查和 MRI 均不能区分乳腺癌和 GM。
病例概述
患者，女，40 岁，因左乳胀痛到黎川一脉阳光超声中心（黎川县人民医院）就诊，行超声检查，结果如下：
左乳 6 点钟方向低回声结节（BI-RADS：4B 类，建议穿刺活检进一步检查）
左乳多发低回声结节（BI-RADS：3 类，增生结节可能性大，建议定期复查）
双乳囊性结节（BI-RADS：2 类，建议定期复查）
双侧腋窝低回声结节（淋巴结）
经临床医生和超声科会诊，结果一致认为左乳 6 点钟低回声结节性质偏向于 4B 类，建议患者行穿刺活检术，进一步检查，以确诊检查结果，早日手术。
随后患者在上级医院做了左乳结节穿刺活检，病理结果提示为：肉芽肿性小叶性乳腺炎。
病例诊断思路
肉芽肿性乳腺炎的特征为非干酪样肉芽肿和局限在乳腺小叶的微脓肿。临床上可以表现为一个坚实的肿块或多发以及复发的脓肿而常常不能与乳腺癌区分开来。超声表现会有大于 4 项恶性特征，易误诊为乳腺癌，故需做穿刺活检来证实诊断结果。
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