病史摘要
患者女，57 岁，宫颈癌术后 4 年余，2022 年 9 月外院 CT 提示左肾占位，自觉无任何不适，现为进一步明确诊断（转移或原发）前来 PET/CT 检查。
检查所见
PET/CT 融合显像：
图 1
图 2
图 3
图 4
PET/CT 示：左肾实质偏外下份类圆形等或稍低密度结节（大小约 2.7 cm×2.6 cm×2.3 cm），平均 CT 值约 29 HU，边界欠清、密度不均，局部向外突出于包膜下，FDG 代谢未见异常增高，提示肿瘤性病变（肾透明细胞 Ca）可能性大；全身其余部位未见确切恶性病变征象。
病理结果：
左肾及肿物：初步考虑透明细胞肾细胞癌，建议进一步免疫组化。
讨论
肾癌（RCC）为最多见的肾脏恶性肿瘤（占原发性肾恶性肿瘤的 75-85%），约占成人恶性肿瘤的 2%-3%，在泌尿系统肿瘤的发病率中仅次于膀胱癌，高发年龄 50-70 岁，男女患者比例约 2:1，发病率呈逐年上升趋势，发达国家高于发展中国家；绝大多数发生于肾的一侧，双侧发病仅占 5%。病因未明，发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。
病理来源：源于肾小管上皮细胞，包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
临床表现：早期无明显症状；中晚期肾癌可有无痛性血尿、腹部肿块、腰痛；可有其他肾外症状，发热，高血压、红细胞增多症、高血钙；也可以远处转移灶为首发症状（骨肺肝脑等转移出现的相关症状）。
常见病理类型 CT 及 MR 影像学表现：
肾透明细胞癌 (CCRCC): 为常见的病理类型，占 75% 以上；由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成，肿瘤内有纤细的血管网；生长迅速、血供丰富；体积较小密度多均匀，周围可见包膜，钙化常见（10-15%），而体积较大密度多不均匀，呈浸润性生长，边界不清。
CT 表现：平扫呈等或略低密度，皮质期大多明显强化，CT 值往往超过 100 HU，髓质期强化快速消退，呈「快进快出」强化方式；MR 表现：多为 T1WI 中低，T2WI 中高信号。
乳头状细胞癌（PRCC）：又称嗜色细胞癌，占肾癌的 10-15%，起源于肾远曲或近曲小管，20-40% 多发或位于双肾，2-3 个最多见；肾近曲小管上皮的低度恶性肿瘤，少血供，很少发生转移及肾静脉及下腔静脉癌栓；瘤积常较大，无特殊的症状和体征。
CT 表现：平扫呈等或稍低密度，属于少血供肿瘤，增强呈轻中度强化，皮质期强化较弱，髓质期强化更为明显（常低于 100 HU），强化呈缓慢而持久；皮质期、实质期、排泄期强化程度均低于肾皮质，钙化可见。MR 表现：T2WI 表现为低信号，T2WIFS 序列上显示更为明显，T2WIFS 可发现乳头状肾癌内的小液化坏死灶，常呈散在小斑点状混杂高信号。
嫌色细胞癌（CRCC）：CT 表现：平扫多呈等、低密度，少数呈高密度，内部密度较均一，很少囊变坏死，肿瘤内钙化率发生较高，动脉期增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化，但 CT 及 MR 也可表现为均匀强化，增强后动脉期 CT 可超过 100 HU，可表现为中度强化。MR 表现：有一定特异性，T2WIFS 多呈等、稍低信号，肿瘤边界清晰，T2WI 上可以观察到肿瘤周边低信号的假包膜，部分肿瘤中央可见星状瘢痕。
肾细胞癌（RCC）PET/CT 显像：
多数肾细胞癌的 FDG 摄取大于肾实质，但摄取程度有时仅比周围组织略高，特别是透明细胞癌，可能与正常肾实质难以区分。肾肿块 FDG 代谢大于正常肾提示高级别透明细胞或乳头状 RCC，低级别透明细胞（因表达 GLU-1 较低而致 18F-FDG 摄取较低）及嫌色细胞肾细胞癌 SUV 值可能与正常肾组织重叠。
PET/CT 在肾癌诊断中的作用与价值：
1、协助肿瘤分期分级
Fuhrman 病理分级，是临床使用广泛的一种肾脏肿瘤病理分级系统，分级越高，生物侵袭性越强。有研究显示，Ⅲ～Ⅳ级 RCC 患者的 SUVmax、SUVmean 均明显高于Ⅰ～Ⅱ级患者，低分化组的 CCRCC SUVmax 和 MD（CT 横断面上测量病灶的最大径）明显大于高分化组，有转移的 CCRCC 组 SUVmax、MD 均大于无转移组，也就是说 18F-FDG PET/CT 半定量参数（SUV）越大、 病灶直径越长，RCC 患者的 Fuhrman 分级越高。
2、确定远处转移灶
尽管部分低级别肾透明细胞癌的 18F-FDG 摄取可接近或低于正常肾实质、部分小的原发灶可能在 PET/CT 上无明显异常表现而影响原发灶的检出，但 RCC 静脉瘤栓及远处转移灶均表现为不同程度 FDG 摄取增高；故 18F-FDG PET/CT 可有助于鉴别良恶性栓子、评估解剖成像技术上不确定病灶及考虑切除的孤立性转移，为选择手术及治疗方案方式提供依据。
3、疗效评价
可用于晚期肾癌患者接受酪氨酸激酶抑制剂治疗后的反应评估。18F-FDG PET/CT 可以用于治疗后的代谢评估，可以预测总生存期和无进展生存期。
本病例为宫颈癌术后患者发现左肾占位，鉴别诊断需要考虑肾转移瘤可能，肾转移瘤多见于原发恶性肿瘤晚期，是人体第 5 常见的转移部位，有学者报道和我们多年回顾性总结：肾转移瘤 18F-FDG 均为不同程度高摄取，故本例不考虑转移。
由此可见 PET/CT 对肾脏原发性肿瘤和转移性肿瘤的鉴别诊断具体独特优势；18F-FDG PET/CT 探测肾癌远处转移和转移性肾癌的准确率高，其对原发肾癌的检出受 Fuhrman 分级及肿瘤大小的影响，囊性肿物或体积较小肿物 18F-FDG 摄取阴性并不能完全排除恶性，18F-FDG PET/CT 对低代谢、等密度病灶敏感度有限，此时需结合增强 CT 及 MR 等检查手段协助诊断与鉴别诊断。
参考文献：
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