「医生，我要拔牙！但是我换过瓣膜…」

「医生，我换了机械瓣，拔智齿会不会影响到心脏啊？」「医生，请问拔牙需要停服两天华法林吗？」......

心脏机械瓣膜置换术后需终生进行抗凝治疗，以防止血栓形成和循环栓塞的发生，口服抗凝药以华法林最常用。当患者服用华法林进行抗凝治疗期间，遇到口腔问题，需进行拔牙手术时，应该怎么处理呢？

华法林 INR 目标范围

华法林在临床以国际标准化比值 INR 作为其抗凝监测指标。通常植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后 INR 目标为 1.8～2.2，二尖瓣置换术后 INR 目标为 2.0～2.5，主动脉+二尖瓣置换术后 INR 目标为 2.0～3.0  ，三尖瓣置换术后 INR 目标为 3.0～3.5  。

拔 OR 不拔 时机的选择

换瓣术后不到半年，口服华法林剂量不恒定，PT 值不稳定，拔牙后易出血，如 PT 值偏高，可在术前将 PT 值调至抗凝治疗安全范围的低限 18～20 s；

心脏机械瓣膜置换术后，抗凝治疗半年后凝血酶原时间 PT 18～24 s，行拔牙手术，可减少拔牙后出血。

若换瓣术后如口腔疾患相对全身而非主要问题，可采取保守方法维持至换瓣术后治疗 1 年后拔牙。

拔牙手术 围术期

国外对于换瓣术后抗凝患牙拔牙文献报道主要有三种处理方法。

方案一：拔牙前 2～6 天不定期减少或停服抗凝药物，这种方法有发生血栓和栓塞危险；

方案二：拔牙前用肝素代替香豆类药物，这种方法需住院治疗，同时需要严密的抗凝治疗监测；

方案三：不改变抗凝治疗，采用局部止血的措施，如采用局部使用生物粘合剂止血、局部采用含凝血酶碘仿纱条填塞拔牙窝并反包扎缝合、5% 止血环酸漱口，这种方法在 PT 值较高的患者，可能出现出血，有时甚至是严重的出血。

指南 推荐

《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前 2～3 天停华法林。术后，根据手术出血的情况，拔牙术后 12～24 小时后重新抗凝。

文献指出对拔牙后出血，在不中止抗凝治疗前提下，可采用局部止血的措施。拔牙过程中，如若个别病例严重出血，局部止血无效，可以肌注或静脉 Vk1 10～20 毫克，对抗华法林的作用。对顽固性拔牙后出血，华法林剂量减半或停用抗凝治疗 1 天，24 小时后重新抗凝。

提醒 这些心脏疾病不可拔牙

1、有近期心肌梗死病史者（可在经治且病情好转好 6 个月后考虑拔牙）；

2、近期心绞痛频繁发作者；

3、心功能 III-IV 级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状；

4、有 III 度或 II 度 II 型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合症病史者；

总之，最终拔牙方案的选择应充分听取医生的建议。如果要拔牙，请到正规或者大型医院就诊，那里的医师经验丰富，而且有相关科室可以协助诊治。