母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是一种非常罕见的血液系统恶性肿瘤，临床侵袭性极强，预后差。由于发病率极低，并且与多种淋巴瘤和血液病在临床表现、组织形态、免疫表型等方面有重叠，BPDCN 的临床诊断较为困难，非常容易误诊。
近日，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院疑难病例讨论会上分享了一例罕见的 BPDCN 病例，专家团队从临床诊断和治疗的难点出发，梳理诊疗思路，分享实践经验。本期我们将跟随高博诊断中心病理科郭丽改主任的步伐，一起去伪存真，看罕见的 BPDCN 如何实现精准诊断。
病例回顾
T 淋巴母细胞淋巴瘤？
患儿男，4 岁，因「发现左侧额顶部肿块 3 月余」入我院。患者 2019 年 11 月意外撞头后发现左侧额顶部有一大小约 3 cm×2 cm 椭圆形肿块，后因发热、扁桃体化脓进行抗感染治疗，肿块随之缩小。但停药后肿块进行性增大，且中央破溃化脓，耳后出现数个肿大淋巴结。
2020 年 1 月，患儿于当地医院行额部肿块切除术，术后病理诊断：CD3（多灶+），CD5（多灶+），CD20（散在小灶+），CD79a（散在小灶+），EBV（-），CD99（-），TDT（灶+），PAX5（-），Ki-67（25%+），倾向于 T 淋巴母细胞淋巴瘤。
双表型淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病？
为进一步明确诊断，患儿在家属带领下至北京某医院进行额部肿块病理会诊。该院病理检查示：送检组织未见正常组织结构，见大量小淋巴细胞弥漫增生浸润，增生的细胞小圆形，胞浆少，核圆形，染色质细腻，核仁不明显，可见核分裂像。免疫组化示：CD3（小灶+），CD2（小灶+），CD7（+），PAX5（部分弱+），TDT（+），Ki-67（60%+），CD30（个别+），ALK（-），CD99（-），CD34（-），CD5（-），MPO（-），CD117（-），CD20（-），CD19（-），CD1a（-），CD4（弱+），CD8（-），CD43（灶+），CD38（+）。鉴于本例肿瘤细胞明确表达 CD7，弱表达 CD2 及 PAX5，该院病理诊断倾向于考虑双表型淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病。
同时，患儿在该院行骨髓穿刺流式免疫分型示：未见恶性幼稚细胞。外院 PET-CT 提示：脾脏增大，不均匀代谢增高，考虑淋巴瘤浸润；胸腺饱满，密度及代谢弥漫性增高，可疑淋巴瘤浸润。
BPDCN 如何最终确诊？
免疫组化的再审视
2020 年 1 月 30 日，患儿额部肿块病理蜡块被送至我院会诊，我们首先重新审视了原单位的免疫组化结果。
Q1：为什么重新判定 CD3（-）、CD2（-）、PAX5（-）？
郭丽改主任：肿瘤细胞是否表达 CD2、CD3、PAX5，需要结合瘤细胞的形态学观察，上述切片内散在小细胞阳性，而体积中等大小的异常细胞不表达或表达不明确均不能评价为阳性。
Q2：出于哪些考量加做免疫组化指标？
郭丽改主任：大家知道 CD7、CD4 是 T 淋巴细胞常用标记物，但也要知道这两个抗体不仅在 T 细胞肿瘤中可以表达，还常见于如髓系肿瘤等其它血液肿瘤中。本例瘤细胞不表达代表 T 细胞系别的 CD3，也不表达 T 细胞相对特异性较好的 CD2，仅表达 CD4、CD7，需要我们打开鉴别诊断的思路。
加做特殊免疫组化显示：CD4（+），CD56（+），CD123（+），CD138（-），MUM1（少量+），重复 CD3（-）。我们将患儿的免疫组化结果小结如下：
诊断与鉴别诊断思路
结合该患儿的发病年龄、临床特点和病理结果，我们有侧重地进行了诊断与鉴别诊断。
Q1：该患儿 TDT（+），原单位诊断为双表型淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病，这种情况下应重点考虑在哪些疾病中进行诊断与鉴别诊断？此外，还应与哪些疾病进行鉴别？
郭丽改主任：在确定血液肿瘤的细胞为幼稚分化阶段时，首先要鉴别：单纯的 T/B-LBL/ALL、LBL/ALL 伴有髓系分化、混合白血病、AML 伴 T 或 B 分化、单纯的 AML。我们要知道对于不同分化特点的肿瘤临床有不同的最佳应对策略。
Q2：在髓系、T 系和 B 系的鉴别中，考量的关键指标有哪些？
郭丽改主任：幼稚造血细胞肿瘤系别区分有据可循，下列图表可以为我们提供很好的参考。
厘清诊断与鉴别诊断思路后，我们以该患儿为例，将精准诊断的实践要点梳理如下：
结合患儿的免疫组化特点，诊断已基本明确为 BPDCN。同时我们又加做免疫组化：CD33（少量弱+），CD15（-），Lys（背景细胞+），EBER（-），更好地除外了急性髓系白血病/髓系肉瘤、混合表型白血病以及 NK/T 细胞淋巴瘤，进一步支持了该诊断。
小结
BPDCN 十分罕见，临床对其认识不足，非常容易漏诊、误诊。BPDCN 的精准诊断建立在排除其他相似肿瘤的基础上，因而对各系别血液肿瘤的鉴别能力提出了很高的要求。
同时，BPDCN 的诊断主要依靠病理形态学和免疫表型特征。形态学方面，BPDCN 常表现为弥漫而单一形态的幼稚细胞浸润；免疫表型方面，BPDCN 常表达 CD123、CD4、CD56、CD7，我们称之为「1234567」，便于记忆和应用。
罕见的 BPDCN 如何一步步实现精准诊断，各位读者学会了吗？后续该患儿通过造血干细胞移植已恢复了正常生活，治疗过程中有哪些要点和难点？我们下期再见～
参考文献：
[1] Bene MC, Castoldi G, Knapp W, et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). Leukemia. 1995; 9(10):1783-1786. PMID: 7564526.
[2] WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymohoid Tissues, 4th edition. Lyon,2017.
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