高尚病例：猫抓病累及淋巴结、骨、皮肤 18F-FDG PET/CT 案例分析 1 例

病例摘要

患者女性，53 岁，因「咳嗽、咳痰 10 余天」就诊，否认咯血及发热。主要检查结果如下：外院 2021 年 10 月 7 日 CT 示：颈根部、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，考虑恶性病变；右侧约第 9-10 肋骨骨痂形成同前；颈胸椎、左锁骨肩峰段，右肩胛骨骨质破坏。外院 2021 年 10 月 8 日 ECT 示：全身弥漫性骨转移。外院 2021 年 10 月 15 日病理（7 组淋巴结，针吸活检）示：未见明显肿瘤细胞，特染未见明显阳性菌。 既往史：子宫肌瘤术后 3 月。为进一步明确诊断行 18F-FDG PET/CT 检查。

PET 最大强度投影（maximum intensity project-tion，MIP）图像显示全身多处多发高代谢结节灶（见图）。

轴位 CT、PET/CT 示融合图像显示左侧舌根部、双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋窝、右侧内乳区、双侧肺门、纵隔（3A、4R/L、7 区）、双侧胸壁肌间隙、左肘滑车、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发高代谢结节，较大者约 2.6×2.0 cm，最大标准摄取值范围 SUVmax 3.26-11.38。

颏部皮下高代谢结节， SUVmax 6.19。脊柱多椎体及其附件、舌骨、胸骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧肱骨、双侧肋骨多处、左侧股骨上端、骨盆诸构成骨多发骨质密度混杂不均，边缘模糊，代谢不同程度增高，SUVmax 3.53-5.10（见图）。

PET/CT 考虑结核可能性大，转移瘤待排。

左侧锁骨区淋巴结活检术后病理示：淋巴结正常结构消失，内见大量淋巴及中性粒细胞弥漫浸润，微脓肿形成，组织细胞反应性增生，可见多核巨细胞；符合淋巴结坏死性肉芽肿性炎伴化脓性炎，特殊染色未找及阳性菌，请结合临床及相关实验室检查进一步明确诊断；建议临床询问患者有无接触宠物史。

遂追问病史，患者 2020 年初兔子咬伤左手食指，至就诊时，皮肤仍有红肿。切片培养：表皮葡萄球菌，藤黄微球菌。综合考虑为猫抓病累及淋巴结、骨、皮肤。目前患者使用克林霉素、多西环素及甲泼尼龙治疗中。

病理诊断：（左颈部肿物）淋巴结正常结构消失，内见大量淋巴及中性粒细胞弥漫浸润，微脓肿形成，组织细胞反应性增生，可见多核巨细胞；符合淋巴结坏死性肉芽肿性炎伴化脓性炎，特殊染色未找及阳性菌，请结合临床及相关实验室检查进一步明确诊断；建议临床询问患者有无接触宠物史。

PET/CT 影像图

注：上图显示全身多发高代谢增大淋巴结，骨骼多处及颏下皮肤多发高代谢结节，SUVmax 3.26-11.38。

病例讨论

猫抓病（Cat-scratch disease，CSD）是由汉斯巴尔通体（Bartonella henselae）引起的感染性疾病，主要是经猫、狗等宠物抓咬伤或密切接触后，通过淋巴系统侵袭宿主 ［1］, 其中本例为兔子咬伤；汉斯巴尔通体是一种细小球状、杆状或环状、大小不一的多形性微生物，目前已经被确认的巴尔通体种及亚种多达 40 余种，其中 10 余种被认为是新出现的人畜共患病病原体，至少 9 种有致病性 [2-3]。

CSD 病程多呈良性和自限性，常见发病人群为儿童和青少年，典型表现为在猫抓或咬伤的部位出现发热、红斑丘疹及引流区域淋巴结肿大，可持续数周后自行消失 ［4］。 

不典型 CSD 可表现为眼部表现（视网膜视神经炎，帕里诺眼－腺综合征）、乳腺及肝或脾受累、肌肉骨骼症状、皮肤症状等，其中帕里诺眼－淋巴结综合征即结膜炎伴耳前淋巴结肿大，是猫抓病的重要特征之一；而神经学表现包括脑病、神经根炎和小脑共济失调、横脊髓炎等均较为罕见 ［5-6］，使一些 CSD 病例的诊断更加困难。

CSD 的病理改变随病程的长短而不同，疾病早期主要表现为反应性组织细胞及淋巴滤泡增生，可见单核细胞样 B 细胞增生，此时需与淋巴瘤鉴别；中期表现为星芒状、裂隙状肉芽肿，多数肉芽肿中心为中性粒细胞形成的小脓肿，周围有栅状排列的上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞等，个别可见到多核巨细胞，此期表现被认为是 CSD 病理学的特征性表现，需与性病性淋巴肉芽肿、淋巴结结核、结节病等其他特异性淋巴结炎相鉴别；后期小脓肿可融合增大破溃或发生纤维化，肉芽肿收缩成不规则形或消失 [7]。

因该病少见，对其认识不足，且影像特征及临床症状又缺乏特异性，易误诊。因此，应提高对该病认识，尤其对儿童和年轻人，PET/CT 发现分布较为局限的高代谢淋巴结，有宠物密切接触史或被宠物抓、咬伤史，应考虑猫抓病可能。本病应与淋巴瘤，结核，隐匿性疾病转移瘤等疾病鉴别。

参考文献：

[1]Habot-Wilner Z, Trivizki O, Goldstein M, etal.Cat-scratch disease:ocular manifestations and tredtmentoucome[J]．Acta Ophthalmol, 2018, 96(4):e524-e523.

[2] 徐俊玲. 猫抓病 PET/CT 影像及临床特征 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(01):4-5.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2017.01.002.

[3]BREITSCHWERDT D B. Bartonellosis，one health and allcreatures great and small[J]. Vet Dermatol, 2017, 28(1): 96-e21.

[4] 段纯, 全斌, 袁荆, 王妮, 喻艳林, 侯为顺. 猫抓病合并吉兰-巴雷综合征 1 例报告并文献复习 [J]. 中国感染控制杂志,2021,20(10):938-942.

[5]Smarkos M, Antoniadou V, Vaiopoulos AG, etal. Encepha-lopathy in an adult with cat-scratch disease[J]. BMJ Case Rep, 2018,2018:bcr20172236447.

[6] 李和禹, 高小平, 王举. 以急性胆管炎为首发症状的肝脏猫抓病 1 例报告 [J]. 临床肝胆病杂志,2020,36(05):1122-1124.

[7] 肖科, 曹汴川, 钟利, 黄富礼. 猫抓病 15 例的临床分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2020,20(02):142-145.DOI:10.16718/j.1009-7708.2020.02.006.