轻度认知损害一定会发展成老年痴呆吗？

文/北京和睦家医院 神经内科 原相丽

听到痴呆这个词，很多人都会觉得很可怕，担心自己或者家人到老年的时候会不会出现「痴呆」，关心有没有什么预测和预防的方法。

痴呆是一种以认知功能减退为特征的疾病，可累及一个或多个认知领域。

比如学习和记忆、语言、执行功能、复杂注意力、知觉运动功能和社会认知功能 [1]，并且这种功能减退会影响到患者的日常功能。

其中阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 是老年人中最常见的痴呆类型，占到所有痴呆患者的 60%-80%。

我们今天就来谈一谈一种特殊类型的认知障碍：轻度认知损害 (mild cognitive impairment, MCI)。

这是一种介于正常认知与痴呆的中间状态，但越来越多的证据表明，MCI 可能是痴呆的早期表现。但要区分这两类损害，需具备相当的判断力。

什么是轻度认知损害 (MCI)

MCI 分为两种类型：遗忘型和非遗忘型，每一种亚型又分为单域和多域 MCI。

1. 遗忘型 MCI（aMCI）

遗忘型 MCI(Amnestic mild cognitive impairment, aMCI) 常被视为阿尔茨海默病的前兆 [2]。

aMCI 是最常见的亚型，其与非遗忘型 MCI(nonamnestic mild cognitive impairment, naMCI) 的比例为 2:1。

◎ 单域 aMCI

是指仅有记忆损害，但不符合痴呆标准，有以下几个特征：

1. 结合年龄及教育情况，患者有客观的记忆损害（低于年龄校正常模 1.5 个标准差 (standard deviations, SD)），且最好能通过一位知情者来证实；

2. 其它认知功能正常；

3. 日常生活能力正常

4. 没有痴呆表现。

◎ 多域 aMCI

是指患者可能仅觉得有记忆损害，但通过仔细的神经心理测验发现，可能还存在其他认知域的细微损害（即低于年龄及教育情况相匹配的正常个体不到 0.5-1 个标准差）[3]。

这类患者通常会进展至痴呆的标准，因此一些研究将它认定为转化成痴呆的最高风险类别。

2. 非遗忘型 MCI（naMCI）

◎ 单域 naMCI

特征为单一、非记忆领域（如，执行功能、语言或视觉空间技能）的相对孤立性损害 [3]。

根据受累领域，这种亚型转化成阿尔茨海默病的风险较低，但进展为其他痴呆综合征，例如额颞叶痴呆、原发性进行性失语、路易体痴呆、进行性核上麻痹或皮质基底节变性等的风险较高 [4]。

◎ 多域 naMCI

患者存在多个领域受累，而相对没有记忆问题。研究认为与血管性痴呆有关。

MCI 在年龄较大的成人中很常见，美国神经病学学会进行的一项 meta 分析研究，结果表明各年龄段患病率如下 [5]：

除年龄增长外，与 MCI 患病率增加一致的相关因素还包括：

● 受教育程度低

● 血管危险因素，包括高血压、二型糖尿病和肥胖

● 脑卒中或心脏病病史

● 载脂蛋白 E(apolipoprotein E, APOE)ε4 基因型

● 神经精神症状 (激越、情感淡漠、抑郁、焦虑)

怀疑 MCI，需要做哪些评估？

评估包括诊室评估、神经心理测验及神经影像学评估，重点在于确定患者目前的损害严重程度，为随访提供基线值。

在没有进行适当评估的情况下，不能认定认知损害就是正常衰老。

准确诊断 MCI 的意义有：

1. 可以评估认知损害的可逆原因；

2. 帮助患者及其家属了解引起认知问题的原因；

3. 讨论 MCI 诊断的预后意义，并帮助患者及其家属规划未来。

1. 诊室评估

必须实施全面的体格检查和神经系统检查，以识别可能的病因来源。临床访谈是最非常重要的。

理想情况下，要有一位知情者，目的是评估记忆丧失的严重程度，以及评估限制日常生活自理的功能损害程度。还应对患者的认知情况实施简短而全面的评估。

评估方法包括：

● Folstein 简易智力状态检查

(Mini-Mental State Examination, MMSE)；

● Kokmen 精神状态简短测试

(Kokmen Short Test of Mental Status)；

● 蒙特利尔认知评估量表

(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)。

还应查明潜在的精神疾病，因为 MCI 抑郁患病率非常高，其他常见的精神症状包括易激惹、焦虑、攻击性和情感淡漠等。

2. 神经心理测验

神经心理测验包括对记忆损害的客观测定。在检测抑郁方面，神经心理测验也可能具有额外价值。

但不应该孤立地使用神经心理测验；一些评定量表有助于确定损害阶段，但不能替代 MCI 的临床诊断。

临床痴呆评定量表 (Clinical Dementia Rating, CDR) 和总体衰退量表 (Global Deterioration Scale, GDS) 是临床医生在确定损害程度时的有用辅助工具。

对于符合 MCI 标准或存在持续性认知主诉的患者，推荐在 1 年左右再次进行神经心理学评估，以监测认知和功能减退情况。

如果测验表现改善，则可以排除神经变性疾病，而测验表现下降则支持该诊断。

3. 神经影像学评估

目前，我们倾向于安排 MCI 患者进行冠状面 MRI 以显示海马。

MRI 能够比 CT 更可靠地评估局灶性萎缩，例如颞叶体积减小；这一发现可能表明个体从 MCI 转化为痴呆的风险极高。

此外，在识别脑血管疾病方面，MRI 的敏感性可能高于 CT。

在评估神经变性痴呆的风险及类型方面，其他神经影像学检查的作用仍在研究中，包括 PET、功能性 MRI、PET 淀粉样蛋白成像和单光子发射 CT(single photon emission computed tomography, SPECT)，不作为临床的常规检查。

4. 其他检查

还应该排除可治疗的疾病。一般来说，MCI 患者的评估应该与表现为痴呆患者的评估相似，包括神经影像学检查以及筛查维生素 B12 缺乏和甲状腺功能减退症。

一些研究正在探讨 APOE 基因型和/或脑脊液中某些生物标志物水平与 MCI 转化为痴呆的风险之间的关系。目前，临床上没有必要进行这些检测。

哪些情况需要与 MCI 相鉴别?

临床上有一些情况并非 MCI，但可以表现的与 MCI 非常类似，需要进行鉴别，比如：

• 精神疾病，特别是抑郁，可能以记忆力下降等主诉而就诊。
• 药物不良反应（如使用抗胆碱能药、抗组胺药）及睡眠紊乱也是认知主诉的常见原因，特别是对于年龄较大的人群。
• 代谢紊乱，特别是维生素 B12 缺乏和甲状腺功能减退症，在 MCI 的鉴别诊断中应考虑到这些紊乱。
• 正常衰老可以出现主观和客观的认知改变。一般而言，这些改变不伴随日常生活中的功能性能力丧失。

确诊 MCI 后如何治疗？

1. 积极处理

积极处理认知功能障碍的可逆病因，如药物副作用、睡眠紊乱、抑郁症及维生素 B12 缺乏。

2. 积极治疗

积极治疗 MCI 患者的动脉粥样硬化危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等；.

3. 非药物干预

• 运动，研究表明持续 6-12 个月的运动可以改善总体的认知功能；
• 认知康复 (包括记忆训练、利用外部记忆线索和组织协助) 可以提高年龄较大健康成人的功能；
• 尚未发现药物或膳食补充剂对 MCI 患者有对症或预防益处；

4. 药物干预

• 针对阿尔茨海默病治疗的药物，目前没有证据证明可以阻止 MCI 向痴呆转化，因此不推荐该类使用药物；
• 一些流行病学研究提示，一般人群中使用非甾体类抗炎药与阿尔茨海默病风险降低有关；
• 银杏叶制剂对预防 MCI 并且进展没有证据至此，多种营养补充剂对认知的改善也没有益处，因此不建议大家服用市面上的各种维生素、磷脂、鱼油及微量元素制剂来改善认知功能。

生理性衰老与痴呆之间的认知状态是连续的，而痴呆是认知功能障碍的较晚期状态。

对正常认知与痴呆之间过渡状态的更深理解，将提高对认知功能减退的认识，促进早期诊断，提供干预机会，最终使患者受益。

应注意，像痴呆是一种综合征一样，MCI 也是一种综合征。因此，MCI 不一定是阿尔茨海默病的早期表现，然而阿尔茨海默病所致 MCI 却是是最常见的 MCI 类型。