病例一
病史摘要
病史：男性，59 岁，咳嗽半年余，发现肺结节 3 月。外院穿刺活检提示：低分化腺癌。行 PET/CT 进行肿瘤分期。
PET/CT 图像
1. 以下为肺内原发灶
2. 以下为全身多发转移灶
PET/CT 诊断
1. 右肺下叶后基底段软组织结节（约 1.5 cm×1.2 cm），与相邻后胸膜分界不清，呈 FDG 代谢异常增高，结合病理，符合肺腺癌伴邻近胸膜侵犯。
2. 双肺多发高密度小结节灶（最大径约 0.7 cm），部分较大结节呈 FDG 代谢略增高，均考虑为转移性病变。
3. 右侧肺门、纵隔（1L、1R、3A、4、6、7 组）及双侧锁骨上多发肿大淋巴结，呈不同程度 FDG 代谢异常增高，考虑为淋巴结转移。
4. 右后胸膜轻度增厚，形成多个条状软组织病变，呈 FDG 代谢轻度异常增高，考虑为转移性病变；右侧胸腔微量积液。
5. 腰 4 椎体左侧缘溶骨性骨质破坏，FDG 代谢异常增高，考虑骨转移瘤。
以上病变符合：T4N3M1c，ⅣB 期（UICC/AJCC，2018 年第 8 版肺癌 TNM 分期）。
病例二
病史摘要
病史：男性，61 岁，咳嗽 1 月余，CT 发现肺结节。外院腋窝淋巴结穿刺活检提示：转移性腺癌。行 PET/CT 进行肿瘤分期。
PET/CT 图像
1. 以下为肺内原发灶
2. 以下为全身多发转移灶
PET/CT 诊断
1. 右肺中叶内侧段软组织结节，呈浅分叶状，边缘可见毛刺及胸膜牵拉征，呈 FDG 代谢异常增高，考虑为周围型肺癌。
2. 双肺内弥漫性分布大小不等实性小结节灶及粟粒状高密度影，均未见 FDG 代谢明显异常增高，均多考虑为癌性淋巴结炎及转移性病变。
3. 右侧颈部（Ⅱ-Ⅴ区）、右侧腋窝区、右侧肺门及纵隔（1R、1L、2、4、6、7 组）、肝门区多发肿大淋巴结，呈不同程度异常增高，均考虑为淋巴结转移。
4. 肝 S4、8 段团块状及结节状低密度病变，以 S4 段病变为著，呈不同程度 FDG 代谢异常增高，考虑为肝多发转移。
5. 右侧肱骨上段、左侧肩胛骨、右侧锁骨胸骨端、胸骨、双侧多发肋骨、脊柱多发椎体及附件、双侧髂骨、双侧髋臼、双侧耻骨、双侧肱骨上段多发成骨性病变，呈不同程度 FDG 代谢异常增高，考虑为多发骨转移瘤。
以上病变符合：T4N3M1c，ⅣB 期（UICC/AJCC，2018 年第 8 版肺癌 TNM 分期）。
讨论
1. 低分化腺癌：腺癌是一类具有腺样结构或黏液分泌功能的恶性上皮性肿瘤，主要发生于肺、胃肠道、肝内胆管、胆管（含胆囊）、女性生殖道及乳腺，也可发生于有腺上皮化生的组织，如 Barrett 食管以及腺性膀胱炎的膀胱等。恶性肿瘤或多或少都有向正常细胞分化的特点，瘤细胞分化越接近正常细胞，则越成熟，通常称为高分化，有人称它为Ⅰ级。如果瘤细胞分化太差，极不成熟，但仍保留某些来源组织的痕迹，则称为低分化，或称为Ⅲ级。界于两者之间的称为中分化、或称为Ⅱ级。一般说来，高分化肿瘤，恶性程度低，预后较好，低分化肿瘤，恶性度高，预后较差，未分化肿瘤，恶性程度极高，预后最差。
2. 肺癌小病灶大转移，通常发生在低分化腺癌，恶性程度高，通常病灶很小的时，就有转移灶了。甚至还有原发灶已经切除的情况下，转移灶依然长起来了情况。低分化腺癌即使没有转移，病灶切除了病灶，仍不能掉以轻心，随访仍然要重视起来。
3.PET/CT 在肿瘤分期中应用较其他的影像学方法会有明显的优势。目前是肺部恶性肿瘤分期为精准的方法，特别是在低分化腺癌，具有小病灶大转移的特点的患者，此类患者早期就会出现肺内、淋巴结、肝脏转移、骨转移、脑转移等转移病灶，而这项检查可以追踪到身体各个部位的肿瘤，很小的病灶也可以「揪」出来。还可以协助确定治疗方案的选择，同时可以评价肿瘤治疗的效果。对于患者来说，早期发现肿瘤，精准定位病灶，外科能切除的尽量切除，早诊断早治疗可以达到根治的效果。不能切除的，也可以通过综合治疗方法，达到控制肿瘤的目的。
4. 治疗后再分期方面，由于 PET/CT 显像灵敏度比较高，除了能够更早的判断肿瘤的大小及转移灶的大小，还能评价肿瘤经过治疗后原发肿瘤有无缩小，淋巴结转移有无减少，远处转移是否被控制，重要的是提供肿瘤的活性，对预后判断及下一步治疗计划起到非常重要的意义。
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