异体造血干细胞移植过程中「排异」不一定是坏事，是真的吗？

异体基因干细胞移植，也就是我们常说的造血干细胞异体移植，是指将他人的造血干细胞导入体内，用于造血功能生成和免疫重建。

这个过程和自体造血干细胞移植最大的区别就在于，自体造血干细胞移植使用的是患者自己的细胞。

在这里要对我们人类的免疫系统做一个简单的介绍

人的免疫系统中存在着多种免疫细胞，这些免疫细胞有不同的功能，其中一个重要的功能就是「清除异己」，以维持我们身体的健康。

在移植过程中，自体移植的干细胞不会被免疫系统识别为「异己」，也就不会存在移植物抗宿主病的问题。

但是，不同的人的免疫环境是不同的，也就是说，在我们移植了他人的造血干细胞后，这些造血干细胞会重建免疫功能，在这个过程中，受体和供体的免疫细胞就会互相「碰撞」，产生移植物抗宿主病。

移植物抗宿主病很多病人习惯叫做「排异」，这里解释一下，异基因造血干细胞移植不同于实体器官移植，这里准确的称呼还应该是移植物抗宿主病，请各位病友朋友知晓。移植物抗宿主病是引起移植后死亡的主要原因 [1]。 

什么是移植物抗宿主病？

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD，病友们称为排异）是由于造血干细胞移植后，供体和受体之间存在免疫遗传学差异，因此移植进去的供体细胞被受体抗原刺激而增殖分化，通俗的说，就是移植进来的干细胞发现自己所处的环境已经不是原来的环境了，因此将现在的环境识别为「异己」，并重建了自己的免疫系统，直接或间接的攻击受体细胞，继而对重要的器官造成的伤害，比如皮肤、肝脏、肺、胸腺、胆等，甚至威胁到生命。

这些并发症严重影响患者移植后的生活，也使得移植物抗宿主病成为增加造血干细胞移植相关的发病率和死亡率的主要因素之一。

但 GVHD 的严重程度随个体而异，也有部分个体不发生，因此，防治 GVHD 对保证移植成功及移植后长期生存有极为重要的意义。

移植物抗宿主病怎么分类？如何治疗？

根据发病的时间，可将 GVHD 分为急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD）和慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease，cGVHD）。

aGVHD 在移植术后 100 天内发生，主要影响皮肤、消化道和肝脏，可引起皮肤斑丘疹（多发于手掌、足掌、面部、四肢）、胃痛、恶心、肠绞痛和腹泻，一些严重病例可损害重要脏器甚至威胁生命。

cGVHD 一般在移植术后 100 天后发生，也可由 aGVHD 发展而来，主要表现为口咽干燥、脏器损害、体重减轻 [2]。

临床上对于 aGVHD 与 cGVHD 的治疗策略是不同的。

对于 aGVHD，临床上多采用糖皮质激素进行一线治疗。

糖皮质激素的治疗作用一般都与其抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，通过减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、减少血管扩张、抑制吞噬细胞对抗原的吞噬作用等方式发挥作用 [3]，可以有效缓解由于过于激烈的免疫反应引起的 aGVHD 各种症状。

目前，甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d）是公认的标准一线治疗方案 [4]。除此以外，环孢素、他克莫司这类药也是常用的 aGVHD 的一线治疗药物。支持治疗也很关键，针对 aGVHD 的不同发病部位，应选用不同的药物进行局部护理。比如皮肤型严重 aGVHD 应使用皮肤保护剂，保持皮肤清洁，减少渗液，预防继发感染；胃肠型 aGVHD 应当重视胃肠道休息，平时在饮食上也要注意，尽量减轻胃肠道负担。

另外，由于 aGVHD 发生时，患者的抗感染免疫功能进一步受到抑制，因此为了防止继发感染，治疗过程中也要注意抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物的应用。

2014 年，美国最高水平的医学与行为学研究机构——美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）共识会议修订的 cGVHD 诊断和严重程度评分标准 [5] 提出，轻度 cGVHD 对接受异体基因干细胞移植的患者生存质量非但无显著影响，移植物携带的受体淋巴细胞还可以通过增强移植物抗白血病（graft versus leukemia，GVL）效应提高患者生存率，在抗肿瘤中发挥重要作用。也就是说，移植物在抵抗宿主细胞的时候，并不会区分宿主细胞的好坏，对健康细胞产生抵抗，就会产生移植物抗宿主病，而对白血病细胞产生抵抗时，就引起了移植物抗白血病效应，反而对患者生存质量产生了好的影响。

而中、重度 cGVHD 则增加接受异体基因干细胞移植患者的病死率，该类患者需要接受全身免疫抑制治疗。

因此，对于 cGVHD 来说，治疗目标是阻断具有破坏性的免疫进程，缓解症状，最有效的方法是通过使用免疫抑制剂或免疫调节剂，在尽可能保持 GVL 的同时避免出现重度 cGVHD[6]。

目前一线的治疗方案是使用环孢菌素（Cyclosporine，CSP）或他克莫司（Tacrolimus，又名 FK506）加泼尼松，泼尼松剂量一般为 1 mg/（kg·d）。环孢菌素最主要的作用是降低 T 细胞的活性及 T 细胞所产生的免疫反应 [7]。泼尼松也是糖皮质激素，它的作用我们在 aGVHD 的治疗中已经有介绍过，就不再赘述了。他克莫司是抗生素，作用机制与环孢菌素类似，也是通过抑制 T 细胞的作用来抑制免疫。

出现移植物抗宿主病（排异反应），一定是坏事？

这时有的患者可能会问，说了这么多，移植后出现排异反应到底是好事吗？移植后的排异到底是要压还是要排？

正如前文所述，有些患者在移植后没有出现排异反应，这无疑是一件好事。但在肾移植的案例中，经常会出现患者不出排异，医生减少免疫抑制剂，并使用白介素-2 或干扰素进行诱导排异的情况。这种情况代入到造血干细胞移植中也是很好理解的，因为轻度的 GVHD 对于预防恶性疾病的复发是非常有益的，移植物在攻击宿主自身细胞的同时，也会一定程度产生攻击白血病细胞的效果。

因此，GVHD 并非只有坏处，对移植物抗宿主病并不是零容忍。而移植后的排异，从治疗手段上可以看出，主要还是以免疫抑制为主，通俗的说，就是要压。将排异反应控制在轻微可控范围内，但不影响生活的程度，对于患者的预后是很有好处的。