病史摘要
男性，53 岁，头晕半月入院，CT 发现肺内肿块，双肺多发大小不等实性及粟粒样结节，双肺门及纵隔多发肿大淋巴结。病程中无发热、胸闷气及胸部不适。既往: 左侧肋骨外伤史。
PET/CT 图像
PET-MR 图像
PET/CT-MR 所见
1. 右肺下叶后基底段见不规则团块状软组织病变，大小约 3.8 cm×2.4 cm×2.4 cm，呈分叶状，边缘可见长毛刺及胸膜牵拉征；MR 呈等 T1 稍长 T2 信号，DWI 像上呈稍高信号，ADC 图上呈不均匀稍高信号，边缘毛糙，注入 GD-DTPA 后强化扫描示：右肺下叶后基底段病灶动脉期明显强化，延迟期持续强化，边缘欠清晰；PET 图像上呈放射性摄取显著异常增高，SUV 最大值为 18.8。
双肺内弥漫性分布多发大小不等的实性及粟粒状高密度结节灶，最大径约 1.0 cm，大部分边界光整，以支气管走形区分布为主；MR 呈稍长 T2 信号，PET 图像上呈不同程度放射性摄取轻度异常增高，SUV 最大值介于 1.8-3.2。双侧胸腔内未见积液影。
2. 双侧肺门、双肺内支气管引流区、纵隔（1R、1L、2-8 组）、左侧腋下、双侧膈肌脚后间隙、肝门区及胰腺上方腹膜后、左侧 11-12 肋间隙皮下见多发大小不等的淋巴结，其中双侧肺门、双肺内支气管引流区、纵隔内淋巴结呈基本对称性分布，最大截面介于 0.7 cm×0.5 cm 至 3.6 cm×2.3 cm，部分边界不清；MR 呈稍长 T2 信号，DWI 像上呈稍高信号，ADC 图上呈高信号；PET 图像上呈不同程度放射性摄取异常增高，SUV 最大值介于 3.9-19.5。
PET/CT-MR 检查结论
胸部 PET/CT-MR 多模态影像提示：
1. 右肺下叶后基底段不规则团块状软组织病变，MR 信号异常、弥散受限不明显且持续性强化，FDG 代谢明显异常增高；
2. 双肺内散在分布的多发大小不等实性及粟粒状结节，呈不同程度 FDG 代谢轻度异常增高；
3. 双侧肺门、双肺内支气管引流区、纵隔（1R、1L、2-8 组）、左侧腋下、双侧膈肌脚后间隙、肝门区及胰腺上方腹膜后、左侧 11-12 肋间隙皮下多发大小不等的淋巴结，其中双侧肺门、双肺内支气管引流区、纵隔内淋巴结呈基本对称性分布，MR 信号异常、弥散受限不明显；
综合考虑为：芽肿性病变（结节病？）可能性大，建议右肺下叶病变穿刺活检。
患者随访
1. 病理：（右下肺肿块） 考虑为肉芽肿性炎，建议排除结核。该病例经过多家医院会诊，排除恶性病变。
2. 结核感染的 T 细胞检测 (T-SPOT) 及痰检
小结
经多家医院会诊，患者考虑结节可能，但不能完全排除结核。结合患者无特殊症状，不能尝试用激素治疗，建议回家观察。截止发稿前回访，时间过去整整 3 个多月，随访患者无任何症状。此类高代谢病变如果是活动性结核应该会有明显症状，而且病灶会发展，综合分析为结节病。
讨论
一、结节病是一种累及多器官的肉芽肿性疾病。现阶段，临床尚未完全明确肺结节的具体发病机制，通常认为这属于一种可对全身进行侵犯的慢性疾病。大部分学者认为，肺结节病的出现和细胞内体液功能紊乱与免疫功能紊乱相关，坏死性肉芽肿与非干酪样为基本病变 。
二、PET/CT-MR 借助于多功能、多参数成像在病变良恶性鉴别诊断中起到决定性的作用，借助于 CT 征象（以下有详细描述）、增强扫描、MR 扩散成像及 ADC 图，对良恶性判断的准确率进一步提高。
三、肺结节病肺结核 CT 鉴别诊断：
1. 淋巴结：
（1）结节病淋巴结肿大 两侧肺门对称性淋巴结肿大，是结节病 CT 征象典型表现，可合并其他区域纵隔淋巴结肿大，常见于右侧气管旁、主动脉弓旁、隆突下、气管前腔静脉后 间隙。肺结节病几乎都出现肺门及纵隔淋巴结肿大。
（2）肺结核病例中出现肿大淋巴结比例低于 50%。
2. 磨玻璃结节
（1）结节病磨玻璃影是许多微小肉芽肿在肺泡间隔或小血管周围累积的结果，导致气道压迫、狭窄， 肺泡腔气量减少，CT 表现为斑片模糊影中支气管血管束清晰。
（2）肺结核结节较密集时可表现为磨玻璃样密度增高影， 为结核杆菌引起肺血管和淋巴管的通透性增加导致的肺泡炎，在 CT 影像上磨玻璃影更为模糊。两者病理基础不同，CT 表现有所不同。
3. 肺内结节分布
（1）结节病结节以淋巴管周围分布为主，边界清楚，呈圆形或类圆形，直径 1～5 mm，部分可达数厘米。淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜区域，是结节病结节以支气管血管束、叶裂分布为主的病理基础，具有特征性。结节病与结核病小结节分布具有明显差异， 文献报道前者高分辨率 CT 表现为圆形的、两侧对称且大小为 2～4m m 的小结节，中上肺分布明显。
（2）肺结核病灶典型「三多」征象，多发、多形态、多钙化。无论是血行播散性肺结核，还是肺结核支气管肺内播散，均以全肺均匀或随机分布为主，而支气管播散多发小结节以中下肺及背部分布为主，可能与结核菌支气管引流不畅并重力作用有关。
4. 树芽征、小结节空洞和融合实变
（1）结节病肉芽肿没有干酪样坏死。气腔的实变反映了 肺泡周围间质或肺泡腔许多微小结节融合的结果。这些融合结节在 CT 上的直径一般大于 5 mm，相当于肺泡实变，与结核的病理一致，虽然出现的差异明显，但 CT 表现相仿， 鉴别诊断困难，必须加以注意变。
（2）树芽征是结核菌沿支气管内播散的典型 CT 表现，并且大部分结核出现小结节空洞表 现，病理上为结节中央干酪样坏死，是结核病的特征性改变。
5. 线状、网格状影、蜂窝肺等间质改变
（1）肺结节病此类间质改变较常见，CT 表现以小叶内间隔的增厚为病理基 础，并经常出现在中叶和上叶的胸膜下区域。该表现类似癌性淋巴管炎，但癌性淋巴管炎更为广泛且严重。其中部分表现为中上肺区域胸膜下线状影，而未发现疾 病进展的网格状影。
（2）肺结核出现小叶间隔增厚改变及肺纤维化改变的出现率较高。
6. 合并征象
囊性肺纤维化，支气管扭曲、扩张，代 表结节病晚期。结节病的胸膜病变非常少见，而结核菌及其代谢产物刺激胸膜可致结核性胸膜炎、胸腔积液。
*声明：本内容仅代表文章来源方观点，不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。
好文章，需要你的鼓励
