杭州市第一人民医院王于勇提醒：有前列腺癌家族史的一定要早筛早诊

小王（化名）在最近的体检中发现自己的 PSA 指标异常，于是特地来到杭州市第一人民医院的泌尿外科进一步检查，最后确诊是前列腺癌。同时，王于勇医生询问病史的时候了解到，小王的父亲前两年因得前列腺癌而离世，他还有两个哥哥，医生建议他们也都来做 PSA 的检测。

结果令他们都很意外，两位哥哥的 PSA 都略高，随后穿刺全部确诊是前列腺癌。幸运的是，他们三位兄弟都属于比较早期的一个前列腺癌，通过手术就可以根治。

所以医生提醒，像这种有家族史的患者，一定要提早去做前列腺癌的筛查，早筛早诊早治。

本期嘉宾

王于勇

杭州市第一人民医院泌尿外科副主任医师 博士

浙江省医学会泌尿外科学分会青年委员

浙江省医师协会泌尿外科医师分会第一届委员

浙江康复医学会泌尿男科康复专委会委员兼前列腺学组肿瘤学组委员

01 前列腺癌的致病危险因素有哪些？

(1) 年龄：前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为 75~79 岁。在美国，大于 70% 的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁。

(2) 家族史：如果一个直系亲属 (兄弟或父亲) 患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加 1 倍。2 个或 2 个以上直系亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 5~11 倍。流行病学研究发现有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早 6~7 年。

(3) 人种：虽然前列腺癌在黄种人中的发病率还未达到欧美国家的水平，但前列腺癌的发病率都呈现逐年升高的趋势。

(4) 雄激素与雌激素水平。睾丸不发育或幼年阉割者不发生前列腺癌，日常饮食中富含植物雌激素

(5) 饮食习惯：高动物脂肪饮食可增加前列腺癌发病风险，维生素 E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄入也是前列腺癌的危险因素。

(6) 炎症与肥胖可能影响前列腺癌的发生，但具体机制不清。

02 前列腺癌早期会有哪些症状？

早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。

03 初筛前列腺癌的方法有哪些？

结合我国前列腺发病特点，建议对高危人群进行筛查：（1）50 岁以上男性；（2）年龄>45 岁且有前列腺癌家族史的男性；（3）年龄>40 岁且前列腺特异性抗原（PSA）基线>1ng/ml 的男性。

目前常用的初筛前列腺癌的方法为直肠指检（DRE）和血清前列腺特异性抗原（PSA）。

直肠指检：大多数前列腺癌起源于前列腺外周带，肿瘤体积≥0.2 ml 时可通过直肠指检发现，约 18% 的前列腺癌因单纯 DRE 异常被发现。由于 DRE 会影响 PSA 值，应在抽血检查 PSA 后再行 DRE 检查。

前列腺特异性抗原：PSA 作为前列腺器官特异性而非前列腺癌特异性生物标志物，在前列腺癌、前列腺良性增生、前列腺炎等疾病中均可升高。相较于 DRE，PSA 是更好的前列腺癌预测因子。PSA＞10μg /L 的患者建议行前列腺穿刺活检术，而 PSA 4～10 μg /L 的患者还需参考以下指标：

（1）fPSA（游离 PSA）与 tPSA（总 PSA）的比值：正常值≥0.16；

（2）前列腺特异性抗原密度（PSAD）：tPSA 与前列腺体积的比值，正常值≤0.15；

（3）前列腺特异性抗原速率（PSAV）：2 年内至少检测 3 次 PSA，PSAV =[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2，正常值<0.75ng/（mL·年）。

如果，怀疑前列腺癌，就需要进行穿刺活检，送到病理科确定有没有癌细胞，然后再制定治疗的方案。

前列腺穿刺：确诊前列腺癌的金标准为「前列腺穿刺活检」，通过活检，不仅可以评价肿瘤的恶性程度，而且可以指导临床分期，为选择合适的治疗方案提供病理基础。

《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019 版）》建议的前列腺初次穿刺指征包括：①直肠指检（DRE）发现前列腺可疑结节，任何 PSA 值；②经直肠前列腺超声（TRUS）或 MRI 发现可疑病灶，任何 PSA 值；③PSA＞10 μg /L；④ PSA 4～10 μg /L，f /t PSA 异常或 PSAD 值异常（f /t PSA 异常是指 f /t PSA ＜0 .16；PSAD 值异常是指 PSA 密度＞0 .15）。

重复穿刺指征：①首次穿刺病理发现非典型小腺泡样增生 (ASAP)，3 针以上高级别前列腺上皮内瘤 (high PIN) 或高级别 PIN 周围可见不典型腺体存在；② 复查 PSA＞10 ng /mL；③复查 PSA 4～10 ng / mL，f /t PSA、PSAD 值、DRE 或影像学表现异常，如 TRUS 或 MRI 检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行可疑点的靶向穿刺；④PSA 4～10 ng /mL，f /t PSA、PSAD 值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每 3 个月复查 PSA，当 PSA 连续 2 次＞10 ng /mL，或 PSA 速率（PSAV）＞0 .75 ng /（mL · 年），需要重复穿刺。

04 前列腺癌有哪些治疗方法？

1. 观察等待治疗: 观察等待治疗指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展或临床症状明显时给予其他治疗。适应证：①低危前列腺癌和预期寿命短的患者；②晚期前列腺癌患者：仅限于要求避免因治疗伴随的不良反应。

2. 前列腺癌根治性手术治疗：根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法, 目前临床多采用开放性经耻骨后前列腺癌根治术及腹腔镜前列腺癌根治术。机器人辅助腹腔镜的优点是视觉空间三维立体化，疗效与腹腔镜前列腺癌根治术类似。适应于局限前列腺癌。

3. 前列腺癌外放射治疗：外放射治疗的目的分为三类：①根治性放疗是局限性前列腺癌患者最重要的治疗手段之一；②辅助性外放射性治疗主要适用于前列腺癌根治术后精囊受侵、切缘阳性和术后 PSA 持续升高患者；③晚期或转移性前列腺癌的姑息放疗。

外放射治疗技术包括：常规放疗、三维适形放疗 (3D-CRT) 和调强适形放疗 (IMRT) 等。3D-CRT 和 IMRT 应用螺旋 CT 薄层扫描，绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度，靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT 同 3D-CRT 相比，没有增加急性和晚期副反应前提下，可增加肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。

4. 前列腺癌近距离照射治疗：近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。永久性放射性粒子的组织间种植治疗较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。

5. 试验性前列腺癌局部治疗：前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌手术、放射线外照射以及近距离照射治疗等成熟的方法外，还包括前列腺癌的冷冻治疗、高能聚焦超声和组织内肿瘤射频消融等试验性局部治疗。与根治性前列腺癌手术和放疗相比较，其对临床局限性前列腺癌的治疗效果，还需要更多的长期临床研究加以评估和提高。

6. 前列腺癌内分泌治疗：内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

05 术后患者要注意些什么？

如果是早期前列腺癌患者做了手术后，基本上可以说 10 年的预期寿命还是有的，所以说前列腺癌还是要早期诊断，在一部分不是那么早的患者在手术后还是会需要使用抗雄激素治疗，这时候就要注意：

1、肿瘤的复发问题

2、药物的副作用问题

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