J PEDIAT HEMATOL ONC 报道高博团队罕见病例

近日，Journal of Pediatric Hematology/Oncology 杂志发表了一篇题为「Graft-Versus-Host-Disease of the Central Nervous System and Lung in a Patient With Acute Myeloid Leukemia After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Case Report」（急性髓系白血病患者异基因造血干细胞移植后发生中枢神经系统和肺部移植物抗宿主病：病例报告）的文章。该项研究来自高博医疗集团造血干细胞移植团队。北京博仁医院李智慧医生为本文第一作者，吴彤主任为通讯作者。

该篇文章报告了 1 例急性髓系白血病（AML）患儿异基因造血细胞移植（allo-HSCT）1 年后以突发双目失明为首发症状，诊断为中枢神经系统（CNS）和肺部移植物抗宿主病（GVHD）的罕见病例。高博造血干细胞移植团队通过快速诊断，及时应用大剂量类固醇激素和丙种球蛋白治疗，使患儿视力迅速恢复，CNS 和肺部 GVHD 得到控制。随访至今，移植已 37 个月，为无病生存状态。CNS-GVHD 诊断困难，且预后较差，早诊断早治疗可以改善预后，提高生活质量。

移植后 CNS-GVHD 极其少见且诊断困难

Allo-HSCT 后早期和晚期均可发生多种神经系统并发症，常见病因包括 CNS 感染、代谢异常、药物毒性、脑血管事件、EB 病毒相关的移植后淋巴增殖性疾病以及 CNS 白血病。尽管 GVHD 是 allo-HSCT 的主要并发症，但 CNS 受累极其少见。李智慧医生指出，在对 1990-2017 年 6 月近 27 年报道的 CNS-GVHD 文献检索中，共 39 例患者诊断为 CNS-GVHD，其中仅 17 例经病理活检证实。

本文中 7 岁患儿诊断 AML 伴 t（8;21）/AML1-ETO 融合基因。在接受 allo-HSCT 后 1 年突然双目失明，头颅核磁共振显示没有出血、血栓或占位病变，脑脊液感染病原学检测结果均为阴性，细胞学和流式细胞术检测均未提示 CNS 白血病或其它肿瘤发生。根据患儿的病史、脑脊液检查以及影像科、神经内科和眼科多学科会诊意见，CNS-GVHD 累及视神经（导致视神经脱髓鞘改变）被认为是患儿突发视力丧失的病因。尽管没有呼吸系统症状，但肺 CT 显示有密度增高影。最终，患儿被诊断为 CNS-GVHD，并伴有肺部 GVHD。

CNS-GVHD 预后差，早诊断早治疗可改善预后

CNS-GVHD 预后差，文献报道的 34 例接受免疫抑制治疗的 CNS-GVHD 患者中，10 例完全缓解，15 例部分缓解，2 例暂时缓解。随访期间，存活 7 例（18%），死亡 18 例（46%），14 例失访。CNS-GVHD 的治疗主要是应用免疫抑制药物，包括大剂量类固醇激素冲击治疗。针对该患儿，高博造血干细胞移植团队给予大剂量丙种球蛋白及类固醇激素治疗，患儿视力快速恢复，且头颅和肺部 CT 显示病灶逐渐缩小。截至 2019 年 7 月 31 日（突发失明后 6 个月），患儿视力已恢复正常，脑部和肺部 CT 显示病变已完全消失。随访至今，患儿移植后无病生存已达 37 个月。

总之，CNS-GVHD 是一种较难诊断的、罕见的、严重的 allo-HSCT 后并发症。活检和尸检证实 CNS 也可以是 GVHD 的靶器官。CNS-GVHD 的治疗主要是应用免疫抑制药物，包括大剂量类固醇激素。虽然初始治疗有效，但 CNS-GVHD 患者总体预后较差，早诊断早治疗可以改善预后，提高生活质量。

病例讨论——李智慧医生谈

GVHD 是 allo-HSCT 的主要并发症之一，但以 CNS 受累为主要表现的 GVHD 较少见。

2010 年发表了 allo-HSCT 后慢性 GVHD（cGVHD）的专家共识，提出了 CNS-cGVHD 的诊断标准（见表 1）。共识明确了 CNS-cGVHD 的 3 种表现形式：脑血管病、脱髓鞘病和免疫性脑炎，共识强调了临床表现和组织学病变之间的联系，需要通过临床、实验室检查、影像学和病理得出最后的明确诊断。

病例点评——吴彤主任分享观点

这个病例为儿童急性髓系白血病，allo-HSCT 后，有皮肤、口腔及眼睛的 cGVHD，血常规及生化正常。在移植后 1 年时突发双目失明，无发热等感染表现。我们是如何诊治的呢？

首先需要尽快明确诊断，以便及时 给与 病因治疗。可能的病因包括白血病侵犯、cGVHD、CMV 视网膜炎及其它病毒感染、眼底出血或视网膜脱落、药物副作用等。尽快完善头部核磁、眼部核磁、脑脊液检查（常规、生化、甩片、流式、病原学、神经免疫损伤）、影像科、眼科及神经内科会诊，同时做了肺 CT。结果病原学（-），白血病（-），双侧视神经及脑部有脱髓鞘改变，脑脊液神经免疫损伤（+）。肺 CT 显示有密度增高影，故诊断为 CNS 和肺部 cGVHD。给予大剂量类固醇激素及丙球冲击治疗，结果患儿视力迅速改善，遂激素逐渐减量。治疗后 6 个月，视力已完全恢复，脑及肺部病灶完全吸收。

CNS-cGVHD 发病率低，容易误诊，而早诊断早治疗有利于神经功能的完全恢复或最大程度地恢复，从而改善预后，提高生活质量。

参考文献

1. Li, Zhihui; Wen, Xiaopei; Geng, Yanping; Wu,Tong. Graft-Versus-Host-Disease of the Central Nervous System and Lung in a Patient With Acute Myeloid Leukemia After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. A Case Report. Journal of Pediatric Hematology/Oncology: January 20, 2021.doi: 10.1097/MPH.0000000000002044.

2. Openshaw H. Neurological manifestations of chronic graft versus host disease. In: Vogelsang GB, Pavletic SZ, editors. Chronic graft versus host disease. New York: Cambridge University Press; 2009. p. 243-51.

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