耳石复位后还是晕，怎么办？

大家还记得耳石症吗？

良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV），俗称「耳石症」，是指「耳朵里脱落的耳石」掉落在了不该出现的位置，病人一转头或一翻身，就被这石头害得头晕眼花。

看过我们上一篇关于耳石症的科普文章《翻身就眩晕？「凶手」居然是长在耳朵里的石头...》的朋友们一定都记得，耳石手法复位治疗作为首选治疗方法，效果良好，「天旋地转」的眩晕症状可得到较大程度缓解，但部分患者接受耳石复位治疗后仍有「醉酒」般平衡感减退的残余症状，2-3 周后大多能完全缓解：

头晕，走路不稳感，视物漂浮感，转头或抬头时头昏加重.....

01 哪些病人在耳石复位后更容易有这些残余症状？

老年患者、女性，尤其老年女性；

耳石复位之前眩晕症状已出现＞1 周 [1]；

耳石症继发于其他耳科前庭疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋、前庭性偏头痛、中耳手术后等；

耳石症累及多个半规管，单次复位效果不佳；

合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗和颈椎病等疾病。

02 那我们该怎么办呢？

药物治疗 

原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于 BPPV 可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。

因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。 

酌情使用抗焦虑药物，如依替唑仑。因有患者在耳石症发作后出现了焦虑和抑郁情绪，甚至对起床、转头等体位活动产生了恐惧感，这些不良情绪会影响耳石症复位效果，同时也增加了复发几率。

前庭康复训练 

前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。

前庭康复训练可作为 BPPV 患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。

如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。

--2017 年《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南 (2017)》[2]

Brandt-Daroff 康复练习

Brandt-Daroff 康复练习是在 1980 年由 Brandt 和 Daroff 两位教授首先提出并采用，临床上一直沿用至今。关于其机理，学术界部分认为此练习可促进耳石松动及消散，使耳石碎屑自壶腹嵴脱离；部分研究认为此康复练习可增强耳石器官的代偿。

Brandt—Daroff 康复练习几乎适用于所有耳石症患者，尤其是后半规管 耳石症的复位后辅助治疗。由于此法操作简单、经济、方便的特点，是耳石复位后最常用的康复练习方法。

A：患者端坐于床上或沙发上，头部向健侧（左侧）转 45°；

B：让患者快速向患侧躺下，保持鼻尖朝天，待头晕消失后再停留 30 秒；

C：患者重新端坐于床上或沙发上，头部处于正中位，待头晕消失后停留 30 秒，头部再向患侧（右侧）转 45°；

D：待头晕消失后，快速向健侧（左侧）躺下，同样鼻尖朝天，停留 30 秒，然后再坐起，头部保持正中位，休息。

上述全套练习每日 2～3 次， 根据患者症状、耐受性等个体情况，每次重复 10 遍。

训练起初可能会出现眩晕或恶心，请坚持练习哦！若训练后连续 2 天无症状，则可停止练习。若训练 2 周后症状仍无缓解，请及时就医再次评估。

外周性前庭康复训练

当耳石症继发于梅尼埃病、前庭神经炎等外周性前庭疾病，出现单侧前庭功能下降时，除了位置性眩晕以外的头昏及不平衡感，可通过前庭康复训练促进前庭功能代偿来缓解。

①摇头固视：

头上下、左右摇动时，双眼固定注视前方中心静止的视靶。

②交替固视：

头在前方两个静止视靶间转动，眼交替固视靶点并与头动方向一致。

③分离固视：

前方置两个静止靶点，眼固视抵达一个视靶后再动头，接着眼再移固视抵达另一视靶再动头。

④反向固视：

眼随一个移动视靶转动，头向视靶相反方向移动。

逐步恢复日常活动 

强烈反对耳石复位法治疗 BPPV 后对患者进行体位限制！

--2017 年美国耳鼻喉头颈外科学会《BPPV 临床实践指南》[3]

由于耳石症在发病初期的眩晕症状过于严重，部分病人对体位变化心生恐惧，不敢转头，甚至不敢起床，严重影响日常生活，除了剧烈运动，其余大可放心适度活动。

除个体化的前庭康复治疗外，建议患者调动头、眼、躯干协调完成的活动均可融入到日常活动中，鼓励患者多运动头部；在训练前，可适当放松颈部肌肉。

康复是长期的过程，建立家庭训练计划、持之以恒是关键。

对于有跌倒风险的患者，建议前庭康复治疗时有家人陪同看护。

耳石症是发病率最高的周围性眩晕疾病，伴有自限性，部分轻症患者即使不来看医生也可能痊愈，但早期诊断，及成功的复位治疗能显著提高治愈率、降低残余头晕的发生率。我们医生应给患者足够的信心，酌情予药物辅助，悉心指导前庭康复锻炼，共同快速「击碎」耳石！

参考文献：

[1]Teggi R, Giordano L, Bondi S, et al. Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo in the elderly. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268:507.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会．良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2017，52（3）：173-176

[3]hattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 156:s1-s47

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