罕见！76 岁老人心脏多一个瓣叶，伴严重冠心病等，多学科新技术解难题

近日，广西医科大学第一附属医院心脏外科郑宝石教授团队联合 CCU 黄凯教授团队、导管手术麻醉室、超声科等多学科团队，为一名中-重度四叶式（正常三叶）主动脉瓣关闭不全合并冠心病的老年患者，实施了经心尖主动脉瓣置换术（TAVR）+冠脉支架植入术（PCI）。

术中患者零输血，胸部切口仅为 4 cm。术后患者恢复良好，已顺利出院。 

DSA引导下行 TAVR+PCI 手术

01 罕见难题：主动脉四叶式畸形、严重冠心病、糖尿病、高血压……

张奶奶（化名）今年已经 76 岁了，近 10 年来，她反复在活动后出现胸闷、气促，特别是最近 1 年，因症状频发在南宁市某医院多次住院。最近，因上厕所后胸闷、气促再发加重，无法缓解，由急诊收入广西医科大学第一附属医院心血管重症监护室治疗。入院后，经仔细检查，提示张奶奶存在先天性主动脉瓣四叶式畸形（Type-B 型）、比正常人多一个瓣叶，主动脉瓣中-重度关闭不全。

正常人的心脏主动脉有 3 个瓣叶，组成了一个完整的「阀门」，确保血液的正常流动。当心脏收缩时，3 个瓣叶像门一样打开，当心脏舒张时，它们又紧紧关闭，使血液只能向前方流动而无法流回心脏。

郑宝石说，四叶式主动脉瓣畸形极为罕见，在先天性心脏病中发生率仅为 0.003%-0.043%，以瓣叶关闭不全为主。长期的主动脉瓣关闭不全将导致左心室扩大、收缩减弱、慢性心功能不全，当活动劳累后可出现急性心衰发作。

术前 CT 显示，四叶式主动脉瓣畸形 Type-B 型

冠脉造影提示的结果和郑宝石判断的一样，张奶奶就属于这种复杂情况。

张奶奶有严重的冠心病，冠脉前降支近中段 75-85% 狭窄，回旋支开口 40% 狭窄、中段 75% 狭窄，右冠多发硬化斑块，左室增大，左室收缩功能明显减低，舒张功能减弱，左室心尖变薄、小室壁瘤形成，出现了慢性心衰并急性发作，心电图提示窦性心动过缓。再加上，张奶奶既往合并有 2 型糖尿病、高血压 2 级（很高危组）、肾功能不全等病史。

根据美国 STS 评分和欧洲 ES 评分，传统外科开胸手术死亡率高达 6.9%-13.4%。如何更好地挽救这类患者的生命？成为了摆在医生面前的难题。

02 合力突破：运用新技术同期微创完成 畸形 主动脉瓣置换、冠脉支架植入

罕见的主动脉瓣四叶瓣畸形，瓣叶大小不一，形态不规则导致受力分布不均衡，导致瓣膜难以固定，对释放位置要求很高，极大增加了手术难度。还有张奶奶年纪大，有冠心病、糖尿病、肾功能不全等高危因素，也是需要突破的难题。必须在术前充分调理和评估，选择合适的时机和方案完成手术成为了大家的共识。

经多学科会诊，充分讨论评估，结合患者及家属的诉求，郑宝石教授团队和黄凯教授团队最终为患者拟定了经心尖主动脉瓣置换术（TAVR）+同期冠脉支架植入术（PCI）的治疗方案。

在进行充分的术前调理后，2020 年 12 月 24 日，手术如期进行。全身麻醉后，穿刺右侧股动脉，黄凯团队在张奶奶冠脉前降支近中段植入 3.0*30 mm 药物支架（BuMA）。

郑宝石团队接力，在张奶奶左前外侧胸部开了仅 4 厘米的小切口，暴露心尖，在荷包线内穿刺，经 DSA（数字减影血管造影）引导下，成功将介入主动脉瓣送入瓣环的既定位置，定位准确后逐步释放人工瓣膜，完成瓣膜置换，从而彻底解决了主动脉瓣狭窄并关闭不全的问题。

根据术前影像学显示，张奶奶左右冠脉开口位置偏低（均低于 10 mm），是瓣膜 置入 后冠脉梗阻的高危因素，郑宝石教授团队特别选择了国产介入瓣，这是国际上唯一能治疗主动脉瓣反流的介入瓣，同时能避免冠脉阻塞的风险。

术中实时评估

随后，超声科吴棘教授经食道超声评估，人工瓣膜固定良好，启闭正常，无明显瓣周漏，这表明主动脉瓣狭窄解除，返流问题得到解决，手术获得成功。

术前冠脉造影显示，冠脉前降支严重狭窄

术中冠脉支架植入后，前降支恢复通畅

术后第 1 天，医务人员就为张奶奶拔除气管插管，她精神状态良好，循环稳定，肾功能未见恶化，心功能逐渐改善，没有严重并发症出现，现在出院回家了。

03 西南首例：解锁主动脉瓣病高危人群的手术禁忌

经心尖导管主动脉瓣置换（TAVR）这一新技术的出现，为张奶奶这种情况的传统高危患者带来了新希望。据国内外文献报道，同期行冠脉支架植入（PCI），如技术掌握熟练，不会增加肾功能不全的概率。此次多学科团队完成的四叶式主动脉瓣关闭不全合并冠脉严重病变，低冠脉开口，同期行 TAVR+PCI 手术，也是西南地区首次报道。

相比传统开胸手术，同期 TAVR+PCI 手术，整体耗时短，出血少，创伤小，患者术后也恢复较快，适用于高危或有心脏外科常规手术禁忌的瓣膜病患者。

TAVR 手术对技术和硬件要求更高，需要心脏外科、心血管内科、麻醉手术室、心脏超声科等多学科的强力协作。近年来，在郑宝石教授的带领下，广西医科大学第一附属医院 TAVR 团队已成功完成近 20 例经股动脉/经心尖 TAVR 治疗。这次同期完成 TAVR+PCI 手术，更是广西医科大学第一附属医院 TAVR 技术的又一次新突破。

目前，广西医科大学第一附属医院心脏外科团队能够常规完成小切口微创心脏手术、介入主动脉瓣手术、超声引导下先心病介入手术等，这些手术方式创伤更小，恢复更快，必将造福更多的心脏病患者。

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