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什么原因导致了他突然走路不稳?

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患者,年轻男性,35 岁,看身材就知道平时很爱运动,身体健壮没毛病。

患者的主诉是脖子疼,右侧明显。原因是他前一天晚上用一种电脉冲理疗仪,对右侧颈部肌肉进行了理疗,持续 20 分钟左右。

据他讲,理疗时能感觉到「强大」的电流冲击,他当时就觉得颈部剧痛,但以为是正常反应,还是坚持着做完。

第二天起床后,他发现行走不稳,一直向右倾斜,仿佛喝醉酒了一样,但没有头痛头晕或肢体无力麻木。

观察诊断

他平时酷爱运动,身体协调性很好,这种情况还从没出现过。

查体发现:患者无眼震、复视、或面瘫,四肢力量很好,反应肢体协调性的共济运动也不错。除了右侧颈部局部压痛外,似乎一切正常。

但一旦让患者下床走路,问题就来了。患者行走时两脚之间的间距非常宽,称之为「宽基底步态」或「醉酒步态」,并且一直向右侧倾斜。这是典型的小脑受损的表现。

赶紧为患者进行头部 MRI 检查,结果显示「右侧小脑半球急性脑梗塞」。CTA 显示「右侧椎动脉 V4 段显示细小、右侧小脑后下动脉显示不充分」。

至此,患者的诊断终于明确了,是右侧小脑梗死,责任动脉是右侧椎动脉和小脑后下动脉。

排查病因

依据患者的发病年龄,属于青年卒中。

虽然造成青年卒中的主要原因仍然是动脉粥样硬化,但与老年患者相比,青年卒中的病因更加多样化。

例如,动脉炎、房颤、卵圆孔未闭、抗心磷脂抗体综合征、Fabry 病等。需要仔细鉴别,对症用药。

患者平时身体素质很好,没有任何基础疾病,CTA 除发现「右侧椎动脉 V4 段显示细小、右侧小脑后下动脉显示不充分」外,未发现颅内外其它动脉的任何狭窄或硬化。

青年卒中常见的病因——「动脉粥样硬化」可以被除外。经心脏方面的详细排查,房颤和卵圆孔未闭也可被除外。血液方面的检查排除了自身免疫性疾病。

寻找元凶

患者发病前一天晚上的一个细节引起了我的注意,那就是他用一种电脉冲理疗仪,对右侧颈部肌肉进行了理疗,持续 20 分钟左右,治疗当时颈部就出现剧痛。

这是一个重要的线索。颈部受力加上疼痛,高度提示「椎动脉夹层」。这是仅次于动脉硬化的导致青年卒中的又一大常见病因。

大动脉壁包括内膜、中膜、外膜。

动脉夹层是指,由于各种原因发生内膜局部撕裂,血液进入血管壁形成分离,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,亦可造成栓子脱落。

当血肿聚集在动脉内膜和中膜之间,可导致动脉管腔狭窄或闭塞;当血肿累及中膜与外膜时,则可形成动脉瘤样扩张或者破裂出血。

卒中诱因

造成颈动脉或椎动脉夹层的原因,经常是颈部剧烈活动,例如打羽毛球时和打高尔夫球时的甩头。

另一个原因就是颈部受到外力冲击,例如颈部按摩等。

夹层形成后,可以通过三种方式导致卒中发生。

1. 大面积脑梗死

如果夹层很大并不断进展,可造成管腔完全闭塞,从而造成大面积脑梗死;

2. 动脉栓塞 

夹层形成过程中可以有血栓栓子不断脱落下来,随血流冲击到远端,造成动脉-动脉栓塞;

3. 脑出血或蛛网膜下腔出血

一旦血肿累及动脉壁的外、中膜,可形成假性动脉瘤,动脉瘤一旦破裂,会导致脑出血或蛛网膜下腔出血。

就诊建议

预防颈动脉、椎动脉夹层,非常重要的一点是避免颈部剧烈活动或按压。

一旦夹层形成并导致卒中,应该第一时间到医院就诊。对于夹层导致的闭塞性卒中,时间窗内的溶栓仍是推荐治疗方案。

还是强调那句话:时间就是大脑。非时间窗内的患者,可以选择介入治疗和保守治疗。

尽管证据还不是非常充分,但目前主流观点认为,不同于动脉硬化性卒中,夹层导致卒中的推荐方案还是抗凝治疗。

缩略图来源:站酷海洛

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