原创

外国的月亮也不圆:美国医生需自查医保超额支付并退还

美国CMS新制定法案指出,医生需自查医保超额支付并退还相应费用。

根据美国医疗保险和公共医疗补助服务中心(CMS)2016 年 2 月 11 日发表的医保超额支付最终施行细则指出:医生不仅需在发现医保超额支付的 60 天内退回相应超额费用,而且也需通过自我审核等方式在日常医疗实践中评估有无医保超额支付现象。

若不能及时在 60 天内退还超额支付费用,相关医生可能因虚假申报法案(FCA)而遭受起诉。

这一最终施行细则是基于平价医疗法案(ACT)而提出,要求医生、医院和所有医疗机构退还其名下所有明确医保超额支付部分。CMS 在 2012 年 2 月时就这一细则提出相应草案,当时遭到了医疗界广泛质疑,即医生是否有「永久职责」来发现医保超额支付现象。

美国医师协会和很多其他医疗协会于 2012 年致信 CMS 指出:该任务对医生过于繁重。医务工作者需耗费大量精力和职责来检索医疗档案,而这一过程本身可能存在大量问题和漏洞。医师协会希望 CMS 明确,这一新法案不会使医务工作者深陷其中。

CMS 发表的最终施行细则在这一问题上并未松口,而是站到了医生不想看到的一面上。CMS 甚至指出:部分不愿意自我审查医保超额支付的医疗机构,可能存在超额支付且不愿意归还的情况。

CMS 强调,医疗机构和医务工作者有明确的义务来评估其是否存在超额支付或是否有超额支付风险。对医保超额支付的自我审查、合规性检查及其他相应评估并不是一个全新的概念。

CMS 不认为这一最终执行细则的发布意味着额外的合规性检查和自我审查。相反,随着这一最终执行细则的发布,当有信息提示存在医保超额支付时,医务工作者和医疗机构需通过负责任的商业做法进行合理而谨慎的质询。

美国家庭医师协会主席、Wanda Filer 博士是 2012 年联名致信给 CMS 的签署人之一。Filer 博士指出,希望 CMS 能详细解释临床医师在这一法规中的明确职责,以避免临床医师浪费过多时间在这一行政工作中,从而影响其医疗工作本身。

Filer 博士认为:医生最重要的职责是看病。CMS 的职责是管理好医保信托基金。如何在两者中取得平衡,仍有待商榷。

重拳出击

医保超额支付法案的提出进一步加强了对医保信托基金管理的保障。CMS 强调,即使没有这一新法案,在现有法律情况下,医生也有义务退还医保超额支付部分。若拒绝退还超额支付部分,相应医疗工作者可能因 FCA 遭受起诉、民事罚款、甚至从政府医疗保健机构中除名。只是这一新法规将逾期拒绝退还超额支付可能发生的相应后果明确罗列了出来。

CMS 指出,应在 60 天截止期前及时报告和退还医保超额支付部分。任何原因导致的超额支付未及时归还都可能会触犯 FCA,而遭受相应处罚。

但是 60 天截止期并不是从医生怀疑觉得可能存在医保超额支付开始算起。相反,只有在医生通过「合理努力」明确存在医保超额支付且准确计算出相应费用后,计时才正式开始。CMS 指出,医保超额支付的相应评估正常情况下不应超过 6 个月。

超额支付回溯期较前缩短

CMS 最初提出的草案中,超额支付回溯期为 10 年。有医生反对指出,10 年回溯期太长,对医生负担过重;医保复核审核的回溯期只有 3 年。

最终综合考虑多方意见的情况下,目前超额支付回溯期定为 6 年。Filer 博士指出,美国家庭医师协会将继续推动 CMS 将回溯期缩短至 3 年。

推荐阅读

点赞 1
分享