幕后阅片20年，造就影像医生的发现之眼、判断之力

有这样一群医生，他们既不开药，也不手术，而是和医学影像打交道，工作围绕着「片子」，「片子」就是现在寻医问诊最重要的资料——CT、核磁、X 线片、B 超，没有「片子」，即没有依据，对于循证医学来说，影像学资料就是治病的基础。

影像医生跟患者的交集自然不比临床医生多，所以大家感觉这行存在感较低，不像是医院的主力军，杨勇主任在进入这行前也经历过这样的内心挣扎。

1993 年考上空军军医大学（原第四军医大学），1998 年读硕士就面临着选择专业的困惑。大概每个学医的男孩都幻想过自己握手术刀的样子，憧憬自己能成为奇异博士（斯特兰奇博士），拥有过人的头脑，高明的医术，优雅严肃的握着手术刀，解决医学难题，创造生命奇迹，以此获得成就感和挑战感。

杨勇主任也有一颗「外科梦」，规培期都在外科学习，重点研修泌尿外科，而在硕士这个选择关头，他却在机缘巧合下入了影像行。后来三次考博都成功，香港中文大学、唐都医院，最终他还是选择了西京医院影像学博士，至此才在影像这一行扎了根。

杨勇主任说，真正潜心投入到影像科之后，才感受到了这门学科的博大精深，无边无际的知识、奥秘亟待挖掘。影像医生是预言家、还是军师。

在其他学科，研究透这一领域的疾病，掌握治疗方法，就可以开展工作。而影像科涵盖人体每一个部位，每一个病种，X 线、核磁共振、CT，医生要挨个学习掌握，各个系统的疾病都要知晓、了解，这样才能看准，能诊断。

做出正确诊断需要的知识量、技术支撑何其广泛，没有 10 年以上的成长历练，都不敢说自己「行」。大众熟知的拍片子，只是影像科医生掌握的一门规范操作医疗器械的手上技术，他们真正的价值在他们的「眼力」和「智力」。

骨科会看骨折，不一定会看胃肠；神外会看颅内，不一定会看腺体；普外能看整个腹腔，却可能忽视颅内一个小小的出血灶。单丝不成线，独木不成林。能用众力，则无敌于天下矣，能用众智，则无畏于圣人矣。影像科医生无疑是众智的集大成者。看片子也是有三重境界的，看山是山、看山不是山、看山还是山。

杨勇主任是西安市中医医院影像科主任，平时的工作主要就是在幕后「阅片」，X 线片、CT、核磁等医学影像经过他的「慧眼」，作出诊断报告，为临床医生提供精准可靠的诊疗依据。「不是简单的看图说话，必须通过图像一些细微的变化去分析，甚至还要结合患者的病史、症状、生活区域和生活习惯等临床相关资料。」杨勇主任说。

影像检查诊断不仅是临床医师的「眼睛」，更是临床治疗和手术离不开的「路标」。影像医生依靠深厚的影像学和医学知识，在细微差异中寻找「蛛丝马迹」，在无声黑白图像中读出「味道」。

前不久，一位年轻的女孩就在杨勇主任的一次诊断中改变了人生。

小雨（化名）年纪轻轻就被查出患了直肠癌，她心灰意冷，面对即将到来的手术，她不报一丝希望，偶然来西安市中医医院做核磁检查，遇上了杨勇主任，杨勇主任拿到「片子」仔细端详，却发现了有些不对劲，仔细辨别后发现它并不是直肠癌，而是子宫内膜异位到直肠位置，被医生误看成是直肠癌。杨勇主任将这个消息告诉小雨，女孩有种劫后重生的喜悦，最终，杨勇主任的诊断是正确的，她免除了这场不必要的手术。

「用我的眼睛，给你展示疾病最真实的情况。发现疾病，指导临床。」这是杨勇主任工作的核心。干影像这行 20 年，杨勇主任救了无数人的命，他的眼力之「毒」，不仅在于疾病经他一看就能一锤定音，更在于他能看到别人没看到的细节，从而预言疾病的到来、病变的实质、术后的未来，诊断早癌是他的一项绝活。

「早发现、早治疗」是医学界的顺口溜，但癌症一经发现大多数还是晚期，为什么？因为早癌难诊断。

杨勇主任解释说，单要做出正确的诊断已经很不容易，要观察病变的边界、形状、大小、密度、周围情况，还要结合症状、生活习惯、病史、家族史，再判断它是炎症、肿瘤、畸形、外伤、还是血管病。医生经常说，三分影像，七分临床，指的是影像特点要跟临床资料紧密结合，不能凭空猜测。

而影像科医生的眼力只有经过时间和实践的淬炼才能做到十拿九稳。练好影像基本功，扩展更多的临床知识，这是真正的学无止境。要进一步做出更加精确的定性诊断，则必须对肿块的部位、大小、边界、周围组织器官侵犯情况、周围血供、周围淋巴结、区域淋巴结、远处淋巴结受累情况、侵犯粘膜层、黏膜下层、肌肉层、浆膜层结构情况，给出 TNM 分期（恶性肿瘤分期系统：「T」是肿瘤一词英文「Tumor」的首字母，指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用 T1~T4 来表示。「N」是淋巴结一词英文「Node」的首字母，指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时，用 N0 表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用 N1~N3 表示。「M」是转移一词英文「metastasis」的首字母，指远处转移，没有远处转移者用 M0 表示，有远处转移者用 M1 表示。在此基础上，用 TNM 三个指标的组合划出特定的分期）。

精准依靠于知识的积累、病灶特征的分析、临床资料的把握。

在多学科会诊的急危重症病例中，影像科医生是头号发言人，分析患者的影像资料，总结术中风险，规划手术路径，这是制定手术方案的关键一环。杨勇主任曾经会诊过一名钢筋穿颅患者，患者危在旦夕，手术风险重重，钢筋有没有碰到大血管、大动脉、重要神经，取钢筋的过程中会不会造成脑组织损伤，这需要影像科医生给出准确的评估和建议，配合外科医生专业的操作才有可能成功，稍有差池，就会危及患者生命。

杨勇主任在西京医院工作的 16 年期间，全世界所有的病，基本上见的七七八八，他做了几十本笔记，上面记录着这 20 年来遇到的特殊、疑难病例，以及自己的诊断和病理结果的对照和印证。

「如果影像科医生的诊断和病理结果对不上，那就要反思究竟是哪个地方出了差错，有哪个细节没有观察到，哪些资料忽略了。这样的总结、比对、复盘和积累，能加速影像科医生的进步和成长，显著提高诊断水平。」杨勇主任说。

近日，有位因黄疸来做检查的老年人，杨勇主任为他做了 CT 增强检查后给出的诊断是：壶腹癌或壶腹周围癌。即生长在壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁的癌。可以引起胆总管和主胰管的梗阻，因此黄疸症状可能出现早。发病年龄多在 40～70 岁，男性居多。

老人和家属拿到报告后又去别的医院检查治疗，接受经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查后，发现确实是壶腹癌，看着西安市中医医院给出的诊断，不由惊叹「这检查太精确了」。后来，老人又回到西安市中医医院调理治疗，如今精神饱满，身体状态非常好，还特意为杨勇主任送来了感谢信。

杨勇主任说，影像是从病变的影子来间接推理病变的真实状况，就像「镜中花，水中月」，易受风吹草动的影响，有时确实难以看清本质。诊断在一定程度上也是一个推理过程，诊断报告单上那短短的几行字，其实是我们根据图像、患者信息等演绎归纳、综合分析得出的结论。所谓「台上十分钟，台下十年功」，也不外乎如此了。

如今，在中西医结合特色的医院定位下，杨勇主任除了给出准确诊断，辅助临床，为患者服务，他还想用西医的方法、直观的影像学来证实中医是一门伟大的科学。他的目标又多了一个：将西医的理论和技巧，融入中医的世界，证实中医的科学性。

他分享了他与中医的渊源。

他 10 岁时得了慢性支气管炎，咳嗽断断续续，各种药都吃过，这个病就像个顽疾缠上他，治不好。而终结这个病的人就是村里的「赤脚医生」，这位老中医让他把夏枯草、茅草根熬水喝，两副药加起来不到 5 毛钱，喝了一段时间后，这个病彻底好了，再也没有发作过。他感叹，中医药文化作为中华民族五千年的文化结晶，总在人们意想不到的地方发挥了作用。在杨勇主任心里，中医经过了五千年的时间、实践检验，证明了自己的科学性。它值得被学习、被认可、被发扬，西医侧重基于数据的科学性，中医则用效果来验证它的科学性。

杨勇主任提到目前最流行的脑成像技术：血氧饱和度水平检测 (blood oxygen level dependent，BOLD)。简单解释就是当人体的皮肤、肌肉、骨骼在做某些动作时，负责控制这一行为的大脑区域的血流量及氧含量就会增加。比如，人体在动手指头的时候，是大脑的中央前回在指挥它，此时，大脑中央前回的血流就会增加，血氧水平增高，这种现象在磁共振下就能看到。

在西安市中医医院，曾经有过医术高明的老中医通过中医针灸等方法使植物人醒转、瘫痪患者恢复行走能力的先例。杨勇主任想，穴位的刺激也许就会引起大脑相关区域的变化，通过 BOLD 这种成像技术，也许可以寻找到中医治疗植物人、瘫痪患者的一些依据，或寻找脑干上行网状激活系统的刺激穴位，为疑难杂症的治疗提供数据支持。

杨勇主任认为，未来的医学定将走向精准医学，这对影像医生提出了更高的要求，精准定位、准确定性，准确分期，对于影像医生来说，多少个十年都无法穷尽影像学的极限，能做的，唯有努力当下，跟随未来。