2021 圆和国际论坛.肺癌第一场-晚期非小细胞肺癌规范化治疗

4 月 22 日，圆和 2021 年第四期主题为晚期非小细胞肺癌规范化治疗的国际肿瘤论坛成功举办，论坛由上海同济大学附属第十人民医院肿瘤科许青教授和上海复旦大学附属中山医院呼吸内科洪群英教授主持。

本次论坛聚焦晚期非小细胞肺癌规范化治疗，近几十年肺癌的靶向和免疫治疗进展很快，规范化治疗非常重要。

精彩回顾

上海胸科医院呼吸内科钟华教授分享主题为《肺癌免疫治疗规范》。分为两部分：一、肺癌的免疫治疗规范，参照了中华医学会肺癌临床治治疗指南 2020 版；二、肺癌免疫治疗的探索。

钟教授指出：肿瘤免疫治疗的规范应当按照指南适应症以及专家共识，超适应症的使用最好的办法是参与临床试验。规范化治疗一方面给予肺癌患者精准适当的治疗，既有益于患者，同时也有利于医生的自我保护，避免陷入医疗纠纷。

钟教授通过详尽介绍丰富的临床研究资料阐述了肺癌规范免疫治疗的推荐方案，涵盖 IV 期驱动基因阴性非小细胞肺癌、III 期不可切除非小细胞肺癌和小细胞肺癌患者免疫治疗。

钟教授随后的分享探讨了 EGFR 靶向基因突变非小细胞肺癌靶向治疗失败后应用免疫治疗的方案及经验体会，认为基因突变患者靶向治疗耐药后再用免疫治疗，肿瘤缓解率不高，疗效不佳，需要根据患者肿瘤不同特征表达仔细挑选可能获益的人群。

同时靶向联合免疫治疗发生间质性肺炎副反应概率大大增加，应尽量避免，靶向治疗耐药患者采用化疗也许是更有利于患者的治疗方案，另外参加新药临床试验也是一个选择。

而突变基因阴性的部分患者可以考虑应用免疫治疗，治疗效果好，生存率高。对于新辅助免疫治疗目前没有明确方案可以推荐，也可以考虑参与临床试验。

上海瑞金医院呼吸内科项轶教授演讲主题为《晚期 EGFR 敏感突变 NSCLC 精准靶向治疗的艺术史》。

项教授以艺术的方式回顾介绍了肺癌靶向驱动基因的发现过程，靶向药物发展的历史，IPPAS 里程碑式的研究帮助人类开启了肺癌靶向治疗的序幕。

项教授从肺癌患者无进展生存时间、平均生存期以及颅内转移病灶控制三个方面详细分析了第一、第二、第三代靶向药物的疗效值，很明显第三代药物具有明显优势。

接着她又从药物毒性、耐药处理难度、药物可及性、药物经济性多方面阐述了各种靶向药物的特点，三代药物疗效虽然较前几代好，但心脏毒性发生率高、耐药机制复杂，耐药后处理难度大，很多药物国内未获批临床应用而且价格昂贵。

关于靶向治疗和化疗选择上，项教授认为，靶向治疗联合化疗无论谁先谁后，较单用靶向治疗明显提高患者的疗效，但同时应充分考虑两者带来毒副反应的叠加。医生在选择靶向治疗方案和药物时具有一定的「艺术性」，不是选择最新最贵的，而是选最合适的。医生就像艺术家一样，不断创造肺癌靶向治疗的奇迹。

案例分享一：浙江大学医学院附属第二医院夏旸教授分享了一例晚期肺鳞癌伴骨转移病例治疗的全过程。患者基因检测 Her2 突变，多西他赛+顺铂化疗 1 个周期后因不能耐受化疗带来的副作用，选择阿法替尼治疗后病情控制，3 个月后肿瘤又进展，无奈选择 K 药治疗，肿瘤反而迅速发展（临床称「肿瘤超进展」），最终治疗失败死亡。

夏教授通过查阅大量文献，对患者肿瘤基因突变、免疫检查点通路、病理微环境深度检测研究，对治疗失败原因、后续免疫治疗选择、抗肿瘤血管治疗联合方面进行了深度剖析和探索，分享了观点和经验。

案例分享二：福建福州肺科医院钟爱红教授分享了一例 IV 期 EGFR 突变的病例。严格规范按照指南选择靶向治疗，给予一线靶向药物易瑞沙治疗后，肿瘤明显控制缩小，缓解持续近 3 年，生活质量良好。

后易瑞沙耐药出现脑转移症状，改用三代靶向药物奥希替尼治疗后，肺部和脑部病灶均得到控制，症状好转，又缓解了 16 个月。后续采用免疫治疗信迪利单抗联合抗血管药物安罗替尼，控制至今，总生存期近 6 年。钟教授认为，严格规范治疗让患者获益最大，另外对肿瘤不同部位病灶疗效和肿瘤异质性关系、颅内转移局部病灶放疗联合不同全身治疗作了分析和探讨。

病例讨论：

同济大学附属上海肺科医院徐清华主任：谈到放疗在晚期和局部晚期非小细胞肺癌治疗中的作用，主要是针对肿瘤寡转移（转移器官小于 3 个，转移病灶小于 5 个）局部治疗。

立体定向放疗进行局部治疗可以延长患者生存期。结合讨论病例，放疗时机应该在肿瘤发生寡转移，患者全身治疗情况比较好的时候及时介入，目前一些新技术伽马刀、射波刀、X 刀、质子重离子的应用明显降低了放疗的毒副反应。

项轶教授：基因非敏感突变和耐药突变免疫治疗、抗血管治疗后出现超进展原因可能免疫微环境变化后出现免疫抑制，另外晚期肿瘤负荷大也有相关，经验上联合治疗可能更有效。

洪群英教授：关于免疫治疗相关间质性肺炎处理，虽然有相应的专家共识，但临床上鉴别诊断和处理困难，需要和肺部病毒感染、化疗药物损伤、肿瘤淋巴管转移等鉴别。治疗按间质性肺炎严重程度分级治疗，用药剂量、疗程个体化，同时避免治疗带来的二重感染，早预防、早发现、早治疗是关键。

许青教授作论坛汇总发言：感谢钟华教授、项轶教授做了精彩的演讲报告，夏旸教授、钟爱红教授独特的病例分享，徐清华教授和在座的专家对论坛讨论的问题都做了精细全面的点评和解答。

希望通过大家的努力，在靶向免疫规范化治疗的前提下，在肺癌综合治疗道路上不断探索，寻求答案，解决临床实际疑难问题，让肺癌患者得到很好治疗。期待 5 月 13 日下一期圆和国际肿瘤论坛和大家再次相聚！