造血干细胞移植已成为治愈多种血液系统疾病的常规治疗方法，挽救了越来越多血液病患者的生命。对于不同类型的血液系统疾病，要不要进行造血干细胞移植？应该选择自体移植还是异体移植？高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院移植科吴彤主任专业、全面的科普解读，为血液病患者及家属带来指导和帮助～
一、急性髓性白血病（AML）
AML 移植的适应证
对于低危患者，诱导化疗后达到第一次完全缓解（CR1）且微小残留病（MRD）阴性的患者，可以采取化疗或自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）；MRD 阳性的患者则推荐进行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。
对于中危患者，诱导化疗后达到 CR1 且 MRD 阴性的患者可以有多种选择，可以选择 Allo-HSCT，也可以继续化疗或进行 Auto-HSCT；MRD 阳性的患者则建议进行 Allo-HSCT。
对于高危患者，无论 MRD 是阴性还是阳性，都建议进行 Allo-HSCT。
AML 移植的时机
对于需要 Allo-HSCT 的患者，通过诱导治疗达到 CR1 后，通常不需要进行过多的巩固治疗，应尽早移植。
对于早期复发的患者，直接移植与化疗后达到 CR2 再移植的总体生存结果相似，所以没有必要一定等到 CR2 再进行移植。
减低强度预处理（RIC）的与清髓预处理（MAC）的 Allo-HSCT 结果相似。RIC 的 Allo-HSCT 可降低移植相关死亡率，即发生移植物抗宿主病（GVHD）、感染、脏器毒性的风险较低，但复发率有所增高；MAC 的 Allo-HSCT 虽然复发率较低，但移植相关死亡率增加，因此，通常 RIC 与 MAC Allo-HSCT 的最终无病生存率是相似的。然而，在有经验的移植医院，能够更好地防治移植相关的合并症，降低移植相关死亡率，这样可以通过 MAC Allo-HSCT 降低复发率，从而提高移植后的无病生存率。
二、急性淋巴细胞白血病（ALL）
ALL 在成人和儿童患者中有较大的区别。
成人 ALL CR1 Allo-HSCT 的适应证
年龄：＞40 岁；
诊断时高白细胞：B-ALL：>30×109/L，T-ALL：>100×109/L；
高危细胞遗传学：t(9;22)(q34;q11)，t(4;11)(q21;q23)，t(8;14)(q24;q32)，复杂核型，低亚二倍体/近三倍体；
预后差的亚型：ETP、BCR-ABL1-like、iAMP21；
高危分子遗传学：B-ALL：IKZF1 缺失突变；T-ALL：NOTCH1/FBXW7、NRAS/KRAS、PTEN；
未能缓解：治疗 4 周内不缓解的患者；
MRD：2 个疗程后 MRD＞1×10-4，MRD 持续阳性或阴性转阳性者。
儿童 ALL Allo-HSCT 的适应证
80%-90% 的儿童青少年 ALL 可通过化疗达到治愈，仅 10%-20% 儿童青少年 ALL 患者需要进行 Allo-HSCT。儿童由于化疗耐受能力及组织修复能力都比较强，一般都采取 MAC Allo-HSCT，移植相关死亡率较低，可有效治愈白血病。
具有高危细胞遗传学以及对化疗敏感性差者在达到 CR1 后就应该进行移植；
复发的 T-ALL 尤其是小于 6 个月的早期复发者，应该尽量达到 CR2 再进行移植；
对于难治/复发的疾病通常不建议挽救性 Allo-HSCT。可以先通过 CAR-T、抗体、靶向药物等使疾病达到 CR 再进行移植。
ALL 移植的时机
总之，ALL 患者应在诱导治疗达 CR 后强化 4 个疗程再进行移植；难治/复发 B-ALL 采用 CAR-T（CD19、CD22）或抗体（CD3/CD19 双抗、CD22 抗体药物偶联物）等治疗达到 CR 后移植；难治/复发 T-ALL 采用 CAR-T（CD7、CD5）或抗体（CD38 单抗）等达到 CR 后移植。
三、慢性髓性白血病（CML）
近年来，随着 CML 靶向药物（TKI 类药物）的出现，应用伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、普纳替尼等，可使 80% 的患者疾病达到有效控制甚至 BCR-ABL1 融合基因转阴，因此 CML 移植适应证也随之发生了变化。
CML 移植的适应证
CML 慢性期应用 TKI 疗效欠佳、副作用不能耐受、疾病进展；
用 TKI 时产生不敏感的 BCR-ABL1 突变（如 T315I 等）；
在 Ph 阳性细胞出现其它克隆性染色体改变；
以加速期或急变期起病的 CML；
儿童及青少年 CML；
在经济上不能承受 TKI 治疗而又具有低移植风险（有同胞 HLA 相合的供者）的患者。
CML 移植的时机
对于加速期或急变期的患者，如果直接移植效果不好，应当通过治疗使其达到第 2 次慢性期后再进行 Allo-HSCT，其效果与第 1 次慢性期进行移植相似，明显优于挽救性移植。因此，对于加速期或急变期的 CML 应该尽可能在移植前使疾病达到第 2 次慢性期。
四、骨髓增生异常综合征（MDS）
MDS 好发于老年人，但各个年龄均可发病，主要表现为血细胞减少、病态造血及易转化为急性白血病。
MDS 移植的适应证与时机
MDS 通常对药物治疗反应较差，目前没有根治性药物，而 Allo-HSCT 是目前根治 MDS 的唯一方法；
高危 MDS 及继发性 MDS 应选择 Allo-HSCT；
MDS 接受 Allo-HSCT 的结果表明移植前化疗与未化疗者的移植后生存率是相似的，并且 MDS 患者多数对化疗耐受性差，骨髓抑制期较长，因而感染与出血风险较高。因此，除转化为急性白血病者，移植前的化疗不是必须的；
确定诊断后尽早移植可提高移植后的无病生存率。
五、淋巴瘤
Auto-HSCT 的适应证
Auto-HSCT 通常作为高危淋巴瘤 CR1 的巩固治疗：
年龄＜65 岁的套细胞淋巴瘤；
绝大部分的侵袭性 T 细胞淋巴瘤；
年轻、高危的弥漫大 B 细胞淋巴瘤；
双打击或双表达高级别 B 细胞淋巴瘤；
惰性淋巴瘤转化的高侵袭性淋巴瘤；
原发中枢神经系统淋巴瘤。
自体移植还可以用作复发/难治淋巴瘤的挽救治疗：
如敏感复发或原发难治的弥漫大 B 细胞淋巴瘤；
敏感的第 1 或第２次复发的滤泡细胞淋巴瘤；
敏感复发或原发难治的霍奇金淋巴瘤；
敏感且不适合 Allo-HSCT 的套细胞淋巴瘤；
敏感且不适合 Allo-HSCT 的外周 T 细胞淋巴瘤；
多次复发的某些惰性淋巴瘤；
一线治疗获得部分缓解或挽救治疗敏感的伯基特淋巴瘤。
Allo-HSCT 的适应证
多次复发、原发耐药的淋巴瘤；
自体移植后复发的淋巴瘤；
17p 缺失或 TP53 基因变异、氟达拉滨或联合免疫化疗治疗失败的慢性淋巴细胞白血病；
高度侵袭性淋巴瘤（高危淋巴母细胞淋巴瘤、肝脾Ｔ细胞淋巴瘤、肠病相关性Ｔ细胞淋巴瘤、侵袭性 NK 细胞白血病）；
上述疾病应于 CR1 期尽早做 Allo-HSCT。
哪些儿童淋巴瘤需要移植？
高危淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-淋母，B-淋母，NK 细胞白血病）以及化疗不能清除 MRD 或原发耐药、复发的疾病；
难治/复发的非霍奇金淋巴瘤：弥漫大 B 细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤；
难治/复发的霍奇金淋巴瘤；
EBV+的淋巴增殖性疾病。
选择 Auto-HSCT 还是 Allo-HSCT？
对于弥漫大 B 细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤来说，Auto-HSCT 和 Allo-HSCT 的疗效相似，因此可以先选择 Auto-HSCT；如果患者有免疫缺陷如 EB 病毒阳性等需要选择 Allo-HSCT；对于淋巴母细胞淋巴瘤应该选择 Allo-HSCT。
移植前疾病状态对移植疗效影响较大，完全缓解的患者无病生存率高，如果不缓解行挽救性移植疗效较差；而供者因素对移植结果影响较小。对于难治/复发的淋巴瘤也可以通过 CAR-T 达到 CR 后再做移植，这样可显著提高移植后的无病生存率。
六、再生障碍性贫血（AA）
AA 是一种以造血功能衰竭为主要表现的良性疾病。当中性粒细胞小于 0.5x109/L，红细胞、血小板依靠输注的则为重症再障，随时处于出血和感染的风险当中，属于内科急重症。AA 分先天性的如范可尼贫血、先天角化不良等以及后天获得性的。对于小于 40 岁的重症再障（SAA）、ATG 治疗失败的 SAA、输血依赖的 AA，应该选择移植，因为 Allo-HSCT 的无病生存率显著优于免疫抑制治疗（ATG、环孢素）等其它治疗。
七、先天遗传性疾病
先天遗传性疾病中，如家族性噬血细胞综合征，重症联合免疫缺陷，Bruton’s 病，重型地中海贫血等，都可以通过 Allo-HSCT 治愈。
有移植指证的疾病应在疾病早期进行移植，这样做具有许多优势。首先，对于化疗难以治愈的疾病，缓解后尽早移植可以避免白血病细胞发生耐药，从而易被预处理所清除，降低移植后的复发率；其次，对于化疗难以治愈的疾病，增加化疗也无法增加治愈率，反而增加脏器毒性，特别是蒽环类药物如柔红霉素、去甲氧柔红霉素等，对心脏具有累积毒性；此外，化疗后骨髓抑制期还容易造成感染，延误治疗计划增加复发风险，尽早移植感染风险及移植后感染复燃的机会均明显降低；最后，尽早移植也会节省治疗费用。
总之，不同类型的血液系统疾病选择的治疗方式不尽相同，建议药物难以治愈且威胁生命的疾病应在疾病早期进行造血干细胞移植，从而获得更好的生存获益。
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