辛永宁教授：代谢相关脂肪性肝病与慢性乙肝——共病机制与临床管理策略

医疗发现

2026-08-10 15:41:33

编者按

2026 年 7 月 17 日至 19 日，第四次海峡两岸医药卫生交流协会肝病学专委会学术年会暨第九次全国肝病相关感染学术会议在南京隆重召开。来自青岛市市立医院的辛永宁教授在会上作了题为「代谢相关脂肪性肝病与慢性乙肝——共病机制与临床管理策略」的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。

一、共病有多常见？

中国 HBsAg 阳性率为 5.86%（1 - 69 岁人群），慢性 HBV 感染人数约 7500 万，仍需规范管理。2023 年，全球代谢相关脂肪性肝病（MASLD）人数约 13 亿（16.1%），2050 年预测约 18 亿，较 2023 年增加 42%。一项荟萃分析（98 项研究、48,472 例 CHB 患者）表明，CHB 患者合并肝脂肪变性的总患病率为 34.9%。另一项研究发现，在肥胖人群中，CHB 患者合并肝脂肪变性的总患病率为 51.8%，是非肥胖人群（20.5%）的 2.5 倍。

二、为何会「抑病毒、促进展」？

CHB 合并 MASLD 并非简单相加，而是在炎症、代谢与免疫三轴交互层面相互作用，共同塑造临床结局。

炎症与氧化应激：HBV 感染加重肝脏炎症，MASLD 通过脂肪变性增加氧化应激，二者协同放大炎症反应与氧化损伤，促进肝细胞损害。

胰岛素抵抗与代谢重编程：MASLD 相关胰岛素抵抗可驱动代谢重编程，并可能对 HBV 复制产生调控作用，从而促进炎症与纤维化。

免疫微环境改变：脂肪变性可通过调节肝脏免疫微环境影响 HBV 清除。部分研究提示，在低病毒载量 CHB 患者中，肝脂肪变性可能与 HBsAg 清除率增加相关，但其具体机制尚待阐明。

2026 年发表于 Gut 的一项研究揭示了 CHB 合并 MASLD 常见 HBV 复制下降，但伴有炎症和纤维化加速。Rab7 功能受损导致巨噬细胞 STING 异常累积，一端抑制 HBV 复制，另一端放大巨噬细胞—肝细胞炎症轴。

三、哪些长期结局真正改变？

一项台湾研究（n = 18,980）表明合并 CHB 的 MASLD 患者 FIB-4 高于单纯 MASLD 患者。多因素分析提示 CHB 是纤维化进展的独立危险因素。

HBeAg 阴性初治 CHB 队列（n = 4,084）研究表明，中位随访 5 年，合并 MASLD 的 CHB 患者 HBsAg 清除率为 17.6%，显著高于单纯 CHB 组的 9.8%。另一项韩国研究纳入 720 例 HBV DNA < 2000 IU/mL 且 ALT < 40 U/L 的 CHB 患者，随访 3 年后，伴和不伴 MASLD 的 CHB 患者 HBsAg 清除率无显著差异。这提示现有结论受人群特征、疾病阶段、肝脂肪变性定义及研究设计等多重影响。此外，即使 HBsAg 清除，也不能替代纤维化与肝癌风险评估。

REAL-B 多中心队列研究表明，超过 50% 的 CHB 患者合并至少一种代谢性疾病。代谢共病与较低的生化及完全应答独立相关，且呈数量依赖性。另一项研究发现，合并 MASLD 的患者首次获得完全病毒学应答的中位时间显著大于单纯 CHB 患者（5.5 vs. 4.4 个月）。一项研究纳入 330 例未经抗病毒治疗的 CHB 患者随访 3 年，持续重度脂肪变性患者的纤维化进展率高于无脂肪变性患者（41.3% vs. 23%）。CAP ≥ 280 dB/m 是纤维化进展的独立危险因素。而另一项荟萃分析未发现肝脂肪变性与纤维化进展存在显著关联，这种异质性可能源于疾病阶段、脂肪变性严重程度、诊断方法以及肥胖、糖尿病等代谢因素的差异。

一项荟萃分析（16 项研究, n = 60,213）表明，MASLD 是肝癌发生的独立危险因素（OR = 1.59, P = 0.01）。此外，相比单纯 CHB 相关肝癌患者，合并 MASLD 的 CHB 相关肝癌患者，基于免疫检查点抑制剂的治疗方案疗效较差，且无进展生存期更短。

四、如何落地分层与全程管理？

临床管理应先判断谁主导，再决定先做什么。依据病毒活动与代谢负担，分为病毒主导型（HBV DNA/HBeAg 活跃、ALT 升高以病毒炎症为主、优先强化抗病毒评估）、代谢主导型（HBV 长期抑制、CAP 高、T2DM/肥胖明显、ALT 不复常多为代谢炎症）、双高危型（病毒活动+代谢负担并重、LSM/FIB-4 升高、HCC 和肝硬化风险最高）。