在建院八周年之际，上海天佑医院开展「病历质量月」活动，用「优质服务」和「医疗安全」为医院八周年献礼。「病历质量月」活动由医务科朱凤鸣科长进行培训授课，并针对门急诊及住院病历书写及时性与规范性进行严格抽查和考核。通过不定时检查、点对点沟通、专题培训、互动提问等方式加强医疗质量管理，切实提高病历书写质量。一月来，共检查 10 余场次，专题培训 330 人次。
专业培训，传授干货
培训课上，朱凤鸣科长围绕病历相关法律法规、病历在医疗鉴定中的应用、《病历书写基本规范》要点、病历中的逻辑关系、医护配合在病历中的具体体现、医嘱的规范开立、病案首页数据与 DIP 付费、如何进行鉴别诊断、国家病案管理质量控制指标在天佑医院的应用等多个方面进行了详细讲解，并结合实际案例讲述了病历书写不规范带来的影响。
「病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，同时也是医疗鉴定的依据，对于鉴定结论有着至关重要的作用，是解决医疗纠纷的直接依据。」朱科长一直强调病历书写规范的重要性，她说，病历书写不规范，就不能为医疗、教学、科研提供真实、完整的资料信息，也可能引起医疗纠纷。一份好的病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。结构完整、重点突出、逻辑严密、对比鲜明、表达明确的病历，更具「个性美」。
在谈到病案首页数据与 DIP 付费时，朱凤鸣科长介绍，住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。DIP 付费与病历首页的填写密切相关，关系到医院的运营和发展。大家要充分认识到医保付费方式改革对医院带来的影响，努力提高病案首页填写质量。她还以脑梗死、肿瘤、高血压、糖尿病等常见疾病举例讲解了如何进行疾病诊断编码。
「通过培训，我对疾病的正确诊断有了新的认识与理解，对病例的规范书写也有了更深层次的理解，明白了规范书写病例的法律意义，对首页的规范填写有了更清晰的掌握。」高压氧脑复苏张群医生在听完培训后表示培训内容很全面也很受用。每次参加完培训之后，她还会在科室内继续总结、学习、分享关于病历书写的干货。
不仅仅是张群医生，参培的医师都表示收获颇多，培训与实际工作结合紧密，在后续工作的开展中有着较好的指导意义，同时通过培训也认识到病历书写中存在的不足，提高了病历书写的技能。大家还针对病历书写过程中遇到的问题进行交流讨论并提出相关建议。
据了解，天佑医院曾多次进行病历书写规范培训，并经常开展病历书写比赛，多人在市级比赛或公司组织的病历书写竞赛中获奖。
深入临床，严格检查
本次「病历质量月」活动除了专业的理论培训，还有严格的「突击检查」。医务科每周不定时对全院运行病历及时性进行实时检查，并到临床科室收集病历书写过程中的疑问、新系统上线后的改进建议。病案室每日统计归档病历。
朱凤鸣科长介绍，医务科每周两次随机抽检，主要是针对门急诊及住院病历书写及时性与规范性，包括新入院患者 8 小时内完成首次病程录；24 小时内完成入院录；48 小时内完成第一次主治查房；一周内完成第一次主任查房；普通患者至少 3 天一次病程录等。病案室每日统计归档病历及时性，依据国家病案管理质量控制指标（2021 年版）规定，对未按时归档的病历计入 TQM 考核。
「对于只登录不书写，任意复制医嘱和化验结果，书写不全等恶意规避检查的行为从重处罚。针对部分特殊患者，如危重、急诊用血、涉检验危急值、手术并发症及投诉等重点检查。」可见「质量月」不是走过场。
接下来将针对典型病历进行讲评，开展各专科病历书写规范培训，增加质控员自查自纠病历的讲评，进一步促进医务人员重视病历书写，提升医务人员的临床诊断思维，提高病历内涵质量。
信息系统更新升级对病历书写和归档提出了更规范、更及时的要求，朱凤鸣科长表示，后续医务科将与信息科密切沟通，增加智能质控模板，使病历书写更加符合规范要求，同时提高医疗人员工作效率，简化操作流程。医院把持续提高病历书写质量纳入常态化管理，加强病历书写规范培训与病历书写质量督查，保障医疗安全，提高服务水平。
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