【神经康复科病例分享】青少年腓骨肌萎缩症 1A 型的诊疗及康复

本期为大家分享的是：腓骨肌萎缩症 1A 型的诊疗及康复。

病史摘要

患者女，17 岁，因「进行性四肢无力 10 年、感觉减退 3 年」于 2021 年 6 月 1 日入北京华生康复医院神经康复科。

患者 8 岁时无诱因蹲下站起困难，渐影响行走，表现为无力、双足跟难着地，无肉跳，无饮水呛咳。当地医院诊断「脑性瘫痪并跟腱挛缩、双侧髋关节脱位」，行「跟腱延长术」，术后仍进行性行走不稳。

3 年前因「路滑」跌倒住院于北京某三甲医院，查肌电图示「上、下肢周围神经源性损害」，考虑「腓骨肌萎缩症」，基因检测示「轴突型腓骨肌萎缩症阴性」，不明确「腓骨肌萎缩症」，予穿戴动态踝足矫形器，仍行走不稳，且觉双下肢感觉减退、走路踩棉花感，双上肢无力并感觉减退，手指伸直困难，学业中断，多处诊疗，四肢症状渐加重，半年余前开始依赖轮椅转移。

为明确诊断及康复治疗来我院就诊，门诊以「腓骨肌萎缩症？」收入神经康复科。起病以来，神清，精神可，睡眠可，夜间睡眠有打鼾、无憋醒，饮食一般，小便正常，大便规律,1 年前开始大便糊状，近 3 年体重从 60 kg 增加至 87 kg。

既往史：2015 年检查发现「丙氨酸氨基转移酶 97.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 42.2U/L」，一直服用「多烯磷脂酰胆碱胶囊 456 mg 一天三次」，效果一般，2021-5「丙氨酸氨基转移酶 258IU/L、天冬氨酸氨基转移酶 114IU/L」，查「甲、乙、丙、戊肝炎病毒为阴性」。2015 年检查发现「餐后血糖高，最高 13.6 mmol/L」，此后住院以查空腹血糖为主，「未见异常」，未处理。

家族史：父亲体健。母亲 4 岁时蹲下站起无力，当地医院诊断「小儿麻痹症」。有一姐姐，体健，MLPA-CMT1 无异常。姨妈足弓高。

查体：体温 36.1℃，呼吸 20 次/分，心率 80 次/分，血压 115/80 mmHg。身高 165 cm，体重 87 kg，BMI32 kg/m²，神清语利，对答切题，颅神经查无异常。全身皮肤偏黑，颈部明显。四肢肌肉无明显萎缩。

双侧肩外展、屈肘、伸肘肌力 4 级，双侧屈腕、伸腕、伸指、并指肌力 3 级，双侧伸指、分指肌力 0 级，双手呈「爪形手」。双侧屈髋、伸膝、足背屈、伸趾肌力 0 级，双侧踝关节活动受限，跟腱挛缩，呈「弓形足」，余部位关节被动关节活动度基本正常。双手手掌温暖、汗多。

双膝以下痛温觉、触觉、震动觉、针刺觉减弱。双手指鼻试验稳准。四肢腱反射未引出，病理征阴性，颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：入院查超声示轻度脂肪肝，丙氨酸氨基转移酶 269.0U/L、天冬氨酸氨基转移酶 130U/L，OGTT 试验示糖尿病，胰岛素释放试验示胰岛素抵抗。2021-6-29 MLPA-CMT1 基因检测：PMP22 基因外显子区域存在全基因重复变异。

临床诊断：

①腓骨肌萎缩症，1A 型 

②肥胖症

③2 型糖尿病

④糖尿病周围神经病变

⑤非酒精性脂肪性肝病

⑥双侧髋关节发育不良

⑦睡眠呼吸暂停低通气综合征（轻度）

临床鉴别诊断：

①慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病：进行性对称性运动障碍为主，脱髓鞘与轴突变性并存，四肢腱反射消失。母亲及姨妈可能患 CMT，倾向于遗传性周围神经病，MLPA-CMT1 检查阳性后排除此病。

②POEMS 综合征：进行性四肢无力、感觉减退，以下肢远端为主，血糖高、胰岛素抵抗、皮肤颜色改变均支持，住院期间查 M 蛋白阴性，故排除。

临床康复治疗

OT 治疗过程：

粗大防滑笔→一般粗细用笔→不同姿势下使用细小的笔

PT 训练

铰链 AFO 佩戴、动态平衡训练、天轨辅助下训练

康复评定会掠影

康复前后对比 康复效果

在北京华生康复医院住院康复治疗 2 个月期间，临床诊断及康复训练方案明确，康复效果显著，如：

· 体重 87.0 kg→79.8 kg；

· 黑棘皮症改善，皮肤较前白，颈部皮肤颜色基本同他处；

· 治疗前餐后血糖最高 17.6 mmol/L，治疗后 5.1-7.0mmol/L；

· 双髋关节发育不良无加重，四肢运动、感觉功能改善明显。

经验总结

1、疾病诊断过程

腓骨肌萎缩症（1A 型）（以下称「CMT1A」）是遗传性周围神经病的常见类型，发病率约 1/2500，主要分脱髓鞘型（1 型）和轴索型（2 型）。

本患者 2021-4-19 的 NCVs 检查示四肢运动感觉神经轴索-脱髓鞘损害，仔细翻阅既往病历资料发现，其首次 NCVs 检查示四肢周围神经损害以脱髓鞘为主，脱髓鞘病变后可继发轴索损害，故考虑为 CMT 的 1 型病变，继而精准地完善 MLPA-CMT1 基因检测，诊断 CMT1A。患者在 2018 年、2021 年均曾行 CMT 相关基因检查，但 2018 年查的为轴索型病变基因，结果阴性。

截至 2013 年，关于 CMT 及其相关病变的致病基因已发现有多达 70 个，如目标基因选择错误，即使怀疑 CMT，也不一定能通过基因明确诊断。2021 年 5 月再次查 CMT 相关基因，但检测手段并非国际推荐的 MLPA 技术，检测结果不完全可靠。

患者数年内体重迅速增长、肝功能损害、血糖高、胰岛素抵抗、黑棘皮症表现，难以用 CMT1A 解释，且目前关于 CMT1A 患糖尿病（多为 2 型）患者的报导中，他们的年龄均为 35 岁或以上，本患者 11 岁时便发现餐后血糖高，其糖尿病的发生时间较早，完善基因检测排除基因相关糖尿病后，考虑 CMT1A 后发生的糖尿病。

30% 活动障碍的儿童和青少年超重或肥胖，而肥胖可引起胰岛素抵抗、脂肪肝。

患者曾于 2015 年检查发现「餐后高血糖」，但此后的住院仅常规查空腹血糖（正常），一直未诊治糖尿病。但中国大多数 2 性糖尿病患者有餐后高血糖, 高达 50% 的患者仅餐后高血糖。餐后高血糖可增加糖尿病微血管、大血管并发症的发生风险，也可导致胰岛β功能的恶化，因此需高度重视单纯性的餐后高血糖。

糖尿病及 CMT 均可引起周围神经病变，但泌汗及大便情况为自主神经功能障碍的表现，难以用 CMT 解释。且积极管理血糖、改善微循环后周围神经功能明显改善，再次验证糖尿病周围神经病变的诊断。目前，CMT1A 引起的周围神经病变难以逆转，但肥胖、糖尿病、糖尿病周围神经病变、脂肪肝等均可通过正确的治疗获得良好效果，对于此类遗传进展性疾病患者，应科学地，积极地康复治疗。

2、CMT1A 的康复治疗

当前已有治疗 CMT1A 的药物进入临床试验第三阶段，有效药物研发成功及推广前，康复治疗为最主要的治疗方法。CMT1A 的康复训练主要包括牵拉、肌力及耐力训练、平衡功能训练、步态训练等。此外，辅具、用具改良、环境改造也可进一步提高功能，包括 AFO、轮椅、使用改良的笔、居家改造等。

3、CMT1A 的预后

CMT1A 的致病基因如为两倍复制，一般不影响寿命，三倍复制则对寿命影响大。本患者为两倍复制，病程进展缓慢，预后可，且康复治疗效果显著。

对于进展性遗传疾病患者，如能科学地、有循证支持地告知患者及家属预后良好可减少患者和家属的焦虑，激发其对抗疾病的信心，提高生活质量。

有效的康复治疗离不开对疾病的认识、多学科的合作。

参与本例患者诊断、治疗及康复的医疗人员包括但不限于康复医生、神经内科医生、中医科医生、电生理科医生、治疗师、护士等。我们在为本患者提供临床康复一体化医疗服务的基础上，定期召开初、中、末期康复评价会，共同制定、改善康复治疗方案，共同努力实现功能最大化。