高尚病例：胸膜恶性间皮瘤一例

高尚医学影像诊断中心

2023-04-17 10:39:55

病史摘要：

中年男性，因右侧胸背胀痛 4 月伴咳嗽气紧加重 1 一周入院，症状以活动后明显，干咳为主，无发热盗汗。既往无石棉纤维等工作史，吸烟，余无特殊病史。

检查所见：

【PET/CT 全身 MIP 图】

【PET/CT 融合图】：

PET/CT 所示：右侧部分肋胸膜、纵隔胸膜及膈胸膜散在结节及肿块影，最大位于右下脊椎旁，约 8.7 cm×3.3 cm×6.7 cm，CT 值约 34 Hu，放射性摄取异常增高，SUV 最大值为 9.5、平均值为 8.0；右侧胸腔中等量积液，右肺下叶受压部分不张，放射性摄取未见增高。双侧肺门及纵隔（4R、6 组、7 组）淋巴结影，密度较高，最大位于纵隔（7 组），大小约 1.6 cm×0.8 cm，部分放射性摄取不同程度增高，SUV 最大值为 4.2、平均值为 3.7。

PET/CT 诊断：

1. 右侧部分肋胸膜、纵隔胸膜及膈胸膜散在结节及肿块影，FDG 代谢异常增高，考虑为恶性病变（拟恶性胸膜间皮瘤）。

2. 双侧肺门及纵隔（4R、6 组、7 组）、右前肋膈角区多发淋巴结，密度较高，部分 FDG 代谢不同程度增高，倾向炎性增生，请随访复查。

3. 右侧胸腔中等量积液伴右肺下叶部分压迫性肺不张。

活检病理：

讨论

一、病例拓展

恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种源于胸膜间皮细胞的少见恶性肿瘤，在胸膜表面呈弥漫性生长，病因尚不明确，可能与长期接触石棉（青石棉、铁石棉等）及天然矿物纤维（沸石、镍、二氧化硅等）、SV40 感染（猿猴病毒 40）、胸膜慢性感染或肺反复感染和遗传因素等相关。发病率男性多于女性（2:1），好发年龄在 40～70 岁之间。

临床症状早期常比较隐蔽，缺乏特异性，恶性间皮瘤进展期患者的典型症状包括胸痛、呼吸困难、胸腔积液（血性多见），咳嗽，体重减轻、盗汗等。

二、病理分类

三、影像学表现

1、胸膜增厚，单侧多见，常表现为不规则结节状、块状、扁丘状、波浪状增厚，部分表现为广泛胸膜增厚，包绕挤压肺组织使肺体积缩小。

2、胸腔积液，可为少-大量胸腔积液，血性积液多见，多反复抽胸腔积液不好转并生长迅速。

3、胸膜斑：胸膜斑是判断患者石棉接触史的较特异性征象，如 CT 影像上看见胸膜斑需考虑到胸膜间皮瘤可能。

4、侵犯纵隔及其他部位：肿瘤直接侵犯纵隔或原发于纵隔胸膜，可形成冰冻纵隔，可以出现肺内转移，淋巴结转移，心包结节、心包积液，胸壁转移，膈肌侵犯、骨转移等。

X 线平片、CT、MRI、PET/CT 影像特点

X 线平片：简单、经济的检查方法，可以发现胸腔积液及大病变，但缺乏特异性，定性诊断难。

CT：可以观察肺内、胸膜、胸壁、纵隔及淋巴结、胸膜钙化斑、心包、骨骼等部位病灶，可以了解肿瘤的范围。

MRI：主要征象为 T1WI 上呈低信号或等信号，T2WI 为高信号，增强 T1WI 上为高信号，MRI 可呈现血性胸腔积液信号特点。

PET/CT（常用 18F-FDG）：该病例通过 PET/CT 显像后可以很明确的找出胸膜病变的部位、大小及转移病变分布，PET/CT 在诊断恶性胸膜间皮瘤等肿瘤方面有明显的优势。恶性肿瘤细胞有异常增殖，在有氧环境中存在旺盛的糖酵解作用，因此需要大量的能量来维持。葡萄糖是组织细胞能量的主要来源之一，恶性肿瘤细胞的摄取葡萄糖的能力增加，明显高于正常细胞，18F-FDG 显像剂是葡萄糖的类似物并参与人体代谢，代谢比较旺盛的病灶能「吃掉」更多的氟代脱氧葡萄糖，从而肿瘤病灶内聚集大量的 18F-FDG，PET 能敏感的探测这一代谢过程，并获得 FDG 的标准摄取值（Standard Uptake Value，SUV），有助于定量判断病灶代谢异常的程度及变化。

例 1 下图为平扫 CT 所示左肺上叶大片状软组织密度影，但很难区的肺门病灶位置、大小及边界。