高尚病例: 颈部多发淋巴结肿大性质待查

关于颈部多发淋巴结肿大

颈部淋巴结的解剖学：

全身约有 800 枚淋巴结，其中约有 300 枚位于颈部。正常淋巴结直径多为 0.2-0.5 cm，质软，光滑不易触及。颈部淋巴结引流非常丰富，不仅接受头颈部淋巴结引流，也接受胸、腹，盆腔和四肢的淋巴结引流。

颈部淋巴结分区——十分区 (2013 年由欧洲放射肿瘤学协会发表)：

颈部淋巴结肿大的诊断标准：

通常淋巴结短径大于 1 cm 为肿大淋巴结，但Ⅰ区、Ⅱ区短径大于 1.5 cm 为淋巴结肿大，Ⅵ区短径大于 0.5 cm 即为肿大。

影像诊断工作中，因颈部淋巴结肿大或触及包块进行影像学检查很常见，颈部多发淋巴结肿大主要见于转移癌、淋巴瘤、淋巴结反应性增生和淋巴结结核等。

本次主要分享几例常见病例，以探讨分析颈部多发淋巴结性质待查。

颈部淋巴结转移病例分析

颈部淋巴结转移临床概述：

颈部淋巴结转移占颈部恶性肿瘤的 80%，淋巴结转移多为鳞癌，且来自口腔及咽喉；腺癌主要来自甲状腺及涎腺。颈部可触及肿大淋巴结，质硬、无痛、多发且位置固定。淋巴结转移发病率及其分布依赖于原发肿瘤部位。头颈部鳞癌转移内易坏死，呈环形强化。

● 鼻咽癌淋巴结转移多位于咽后组、颈后三角区，咽后组是鼻咽引流始发站；

● 口底癌、舌、扁桃体肿瘤易转移至Ⅰ区、Ⅱ区；

● 喉癌淋巴结转移多位于Ⅲ区、Ⅳ区；

● 甲状腺癌淋巴结转移强化明显，可见钙化或囊变，Ⅵ区为常见，Ⅲ区、Ⅳ区次之。

颈部淋巴结转移不能完全靠大小判断，直径小于 1 cm 者也可出现转移，特别是颈Ⅵ区转移淋巴结通常较小。

病例影像资料分析

男性 49 岁，自觉右颈部肿块十余天，无痛，无涕中带血，无吞咽困难，无发热。

PET/CT 表现：右侧咽后组（ Ⅶa 区）、右侧颈部（Ⅱ、Ⅲ区）及左侧颈部（Ⅱ区）多发增大淋巴结，右颈Ⅱ区最大 1.8 cm×1.2 cm，FDG 高摄取，SUVmax13.2。

PET/CT 表现：鼻咽部右侧壁软组织增厚，右侧咽隐窝变浅，FDG 高摄取，SUVmax6.6。

该病例诊断为鼻咽癌伴多发淋巴结转移。

活检病理证实为未分化型非角化癌。

淋巴瘤病例分析

淋巴瘤临床概述：

属淋巴造血系统恶性肿瘤，病理分型多样，全身各器官均可受累，好发于淋巴结，颈部淋巴结受累常见，多数为非霍奇金淋巴瘤，以弥漫大 B 细胞型常见。

淋巴瘤的全身性症状：

无痛性、发热、生长迅速、体重下降、肝脾肿大、皮肤症状。

淋巴瘤的影像学表现：

双侧、多组淋巴结增大、密度均匀、轻度强化，可融合成团，少部分淋巴瘤可出现坏死，提示侵袭性强。

PET 检查可见 FDG 高摄取，应用于全身淋巴瘤治疗前分期及治疗后评估。

病例影像资料分析

68 岁女性，体重下降 5 kg/月，偶咳嗽，无发热。

PET/CT 表现：全身广泛淋巴结肿大，双侧分布，FDG 高摄取，SUVmax8.6。

PET/CT 表现：肝、脾肿大，脾脏代谢增高，SUVmax 为 5.1。

该病例诊断为淋巴瘤。

病理证实为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。

颈部淋巴结结核病例分析

颈部淋巴结结核临床概述：

本病好发于中青年女性，是较常见的肺外结核。

本病常以颈部肿块就诊，少数合并肺结核，可伴发热、盗汗等症状。

颈部淋巴结结核的感染途径主要为结核分枝杆菌侵入口、鼻腔，在口、鼻黏膜下淋巴内形成病灶，通过淋巴管到达颈部淋巴结。

本病好发于中下颈部及颈后三角；早期淋巴结均匀强化，边缘光整，周围脂肪间隙清晰；中心出现干酪样坏死，边缘明显强化，中央低密度区不强化；淋巴结融合，形成脓肿，失去正常形态，周围渗出、粘连。部分淋巴结内出现点状钙化；晚期脓肿可破溃形成窦道。

病例影像资料分析

女性 25 岁，发现左侧颈部肿块十余天，1 周前开始发热，39 度左右，午后为主。血常规：白细胞、中性粒细胞下降，淋巴细胞升高，C 反应蛋白正常。

PET/CT 表现：左侧颈部（Ⅱ～Ⅴ区）、左侧锁骨区、左侧腋窝多发增大淋巴结，偏侧性，颈部呈串珠样连续分布，最大约 2.7 cm×1.6 cm，SUV 最大值为 16.3。

增强扫描左侧颈部淋巴结不均性明显强化，部分呈环状强化，中心见未强化低密度坏死区。

肺部未见结核灶。

该病例诊断为颈部淋巴结结核。

鉴别点：颈淋巴结结核、转移及淋巴瘤均可表现为密度均匀的肿大淋巴结或环形强化肿大淋巴结，但淋巴结结核更易融合，周围出现炎性渗出改变。

原发灶不明的转移癌病例分析

原发灶不明的转移癌（CUP），是指有病理证实的颈部淋巴结转移性癌，经仔细全面检查而原发灶尚不明确的恶性肿瘤，临床少见，发病率占头颈部恶性肿瘤的 3%～9%。

病理类型：

转移性鳞癌、转移性腺癌、未分化癌和其他病理学类型，以转移性鳞癌居多，预后相对较好。

影像检查：

PET/CT 在探寻原发肿瘤病灶上有较高的诊断价值，能同时发现是否有其他部位转移及范围，对肿瘤再分期及治疗有一定价值。

病例影像资料分析

男性 64 岁，发现左颈部肿物 2 月，自觉肿物无痛性进行性增大，无涕中带血，无吞咽困难，无发热。

PET/CT 表现：左侧颈部 （Ⅱ～Ⅴ区）多发肿大淋巴结，最大约 2.0 cm×1.9 cm，部分内部伴坏死，密度较低，FDG 摄取不同程度增高，SUV 最大值为 6.1。

重点观察：鼻咽部、口咽、喉咽、甲状腺，未见明确高代谢占位病变。

肺部未见结核、肿瘤病灶。

食管未见增厚，未见 FDG 浓聚。

病例思考：

老年男性，颈部单侧性、多发肿大淋巴结，内部伴坏死，其余部位未见明确高代谢占位性病变，倾向于转移性鳞癌表现，其他部位又没发现明确的原发肿瘤灶，即为原发灶不明的转移癌。

病例随访：

咽喉镜检查未见异常。

左侧颈部穿刺病理证实为转移性癌，免疫组化证实为非角化性鳞癌。