月经少、腹痛、不孕、流产、胎停当心是它惹的祸

「医生，我的月经量相比以前少了很多，这是怎么回事？」

「我不到 40 岁，已经好几个月不来月经，是更年期提前了吗？是卵巢早衰了吗？」

「每次经期肚子痛，这是什么原因？以前不这样啊！」

「上周自然流产了，才 2 个月，都说前三个月是危险期，为什么偏偏被我碰上？」

妇产科诊室里，经常会遇到这样的问题。

对此，医生首先会从病史找原因：你是否存在宫腔操作史？是否做过与妊娠相关的清宫术；各种宫腔镜手术；各种宫颈手术；结核病史；严重盆腔炎病史；子宫动脉栓塞术史；子宫肌瘤或子宫腺肌病射频治疗史等？

因为「这些操作会让娇嫩的子宫内膜受到损伤，进而引起子宫壁相互粘连」引发各种问题，比如：

因为子宫内膜受损、宫腔容积变小导致月经量减少，随着粘连严重程度的增加，月经量减少越明显

如果子宫内膜严重受损、或宫颈粘连、或宫腔下段粘连封闭，均可导致闭经。继发性闭经需除外内分泌异常导致的闭经；原发闭经需除外子宫发育异常或内分泌异常导致的闭经。

同时，由于粘连导致经血无法完全排出，会出现下腹疼痛。可表现为周期性腹痛（经期）或持续下腹痛。超声检查可发现宫腔积液。

宫腔粘连易导致不孕、自然流产或胚胎停育，是宫腔粘连治疗的首要原因。

这就是医生们常说的宫腔粘连。

粘连使宫腔形态异常，严重者宫腔部分或全部闭锁，临床表现为月经量减少、闭经、腹痛、不孕、反复自然流产或胎停育，是女性不孕不育的重要因素之一，给有生育要求的患者带来极大的痛苦，严重影响生活质量，也是目前临床治疗的首要目的。

①妊娠相关的宫腔操作：与妊娠相关的宫腔操作是导致宫腔粘连的重要原因，包括胎停育清宫、人工流产、引产术后清宫、胚物残留清宫、药物流产清宫等。

随着宫腔操作次数的增加宫腔粘连发病率逐渐增高，1 次宫腔操作可至 16% 的患者发生宫腔粘连，3 次以上宫腔操作宫腔粘连发病率可达 32%。胎停育清宫术后最易发生宫腔粘连，占宫腔粘连发病的 50% 以上。

②非妊娠期宫腔内操作：多为宫腔内的手术，也可导致宫腔粘连，例如开腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术进入宫腔、诊刮或遍刮子宫内膜、放置或取出宫内节育器、各种宫颈手术、各种宫腔镜手术等。

③宫腔内感染性疾病：宫腔严重感染也会导致宫腔粘连，子宫内膜结核是最常见的原因。其它非特异性感染未及时治疗，尤其宫腔积脓后也易形成宫腔粘连。若感染使子宫内膜严重损伤，预后则较差。

超过 90% 的宫腔粘连是因刮宫损伤子宫内膜而引起，其中妊娠期子宫创伤为主要原因。

除了月经量减少或闭经、周期性下腹痛、不孕、反复自然流产或胎停育等典型症状，确诊是否宫腔粘连了，医生还需要辅助检查来明确诊断。

①经阴道超声检查（TVS）

经阴道超声检查是临床最常用的无创性辅助检查方法，安全、方便。超声检查显示子宫侧壁内聚、内膜线回声中断、宫腔内液性暗区等常提示有宫腔粘连的可能。经阴道超声诊断宫腔粘连的敏感性为 52%，特异性为 11%，与宫腔镜检查相比，其单独诊断意义较差。三维超声诊断宫腔粘连优于二维超声，三维超声诊断宫腔粘连的敏感性可达 87%，特异性为 45%。

②宫腔声学造影（SHSG）

宫腔声学造影是宫腔内注射生理盐水后进行超声检查的一种方法，能够较清楚的显示宫腔内结构，优于普通超声检查，可提高宫腔粘连诊断的准确性。但对于宫颈或宫腔下段粘连封闭患者，检查无法完成。

③子宫输卵管造影（HSG）

子宫输卵管造影是不孕症患者较多采用的检查方法，它可以动态观察宫腔形态及输卵管通畅情况。若图像显示宫腔中间或边缘有不规则充盈缺损时则有宫腔粘连可能，但时常无法与宫腔内息肉、子宫肌瘤或异物相区别，假阳性率 (38%) 较高，具有一定的误诊率。且对于宫颈或宫腔下段粘连封闭患者，检查无法完成。

④宫腔镜检查

宫腔镜检查是宫腔粘连确诊诊断方法。相比于其他影像学辅助检查，宫腔镜检查可以直视观察宫腔粘连的位置、粘连程度、子宫内膜受损状况、输卵管开口情况。目前已作为可疑宫腔粘连患者的常规检查方法。

①颈粘连导致精子通过宫颈受阻。

②腔粘连或输卵管开口粘连，造成精子在宫腔内的移动受阻，或无法通过输卵管和卵子相遇，形成受精卵。

③连处子宫内膜缺失或受损，阻碍胚胎植入。

④连造成子宫内膜薄、容受性差及内膜血管损伤，不能为胚胎提供充足的血液供应，也就是让本该肥沃的土壤变得贫瘠，可导致自然流产或胎停育。

宫腔镜宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的标准术式，轻度膜状粘连行宫腔镜检查时即可用镜体分离。

成功的手术可使女性恢复正常宫腔形态及正常月经，改善妊娠结局。

宫腔镜宫腔粘连分离术后粘连总体复发率为 3%-24%，而重度宫腔粘连复发率高达 30%-63%，需再次手术，有的甚至行 4-5 次手术也未达到理想的效果，给患者带来极大的精神痛苦和经济负担，已成为临床治疗中的一项难题。

为了预防粘连复发，方法主要有以下几个方面：

手术后需辅助治疗预防粘连复发，主要采取药物治疗及物理屏障两种方法。

①宫腔镜检查：术后复查宫腔镜是预防粘连复发最重要的方法之一，根据粘连严重程度，第一次复查选择术后 3-4 周，若宫腔未完全愈合或内膜菲薄，建议 3-4 周后再进行第二次复查。

②药物治疗：是促进子宫内膜生长、修复创面的主要方法，包括雌激素、中药等，根据粘连程度的不同，可给予周期性治疗或连续性治疗。

③物理屏障：宫腔粘连分离术后宫腔内放置球囊、宫内节育器、羊膜、凝胶类药物等，可达到阻碍宫腔前后壁粘连的目的。

研究发现放置与宫腔三角形形态一致的 COOK 球囊作为屏障，预防粘连复发的效果较好。术后放置宫内节育器有发生粘连崁顿可能。某些凝胶类药物一些患者可能无法吸收，形成宫腔异物。

宫腔粘连术后复查宫腔镜显示宫腔形态已正常，创面已完全修复后即可备孕，一般为术后 2-4 个月。

建议备孕前在排卵期行超声检查，了解内膜厚度，若内膜厚度≥7 mm，可直接备孕；若内膜厚度小于 7 mm，建议雌激素辅助治疗。

一般中重度宫腔粘连手术后，内膜厚度、内膜血管或内膜容受性等有时达不到理想状态，若妊娠成功，需严密随诊，注意保胎，防止胎停育的发生。

如果你很幸运，没有做过任何宫腔操作、没有流产清宫，今后如何避免宫腔粘连呢？

①由于宫腔粘连的发生 90% 以上与刮宫有关，尤其与妊娠相关的刮宫相关，所以当女性接受过胎停育清宫、人工流产、引产术后清宫、胚物残留清宫、药物流产清宫等手术后，建议口服雌孕激素人工周期治疗 1-2 个疗程，尤其是最易导致宫腔粘连的胎停育清宫术后。

②所有宫腔操作术后，建议口服抗生素预防感染，因合并宫腔感染更易导致宫腔粘连。

③因子宫内膜结核导致的中重度宫腔粘连预后较差，故若其它脏器发生结核后要及时彻底的治疗，如肺结核、淋巴结核、骨结核、腹腔结核等，以防扩散至生殖系统。

④子宫动脉栓塞术后进行的清宫，若发生中重度宫腔粘连，预后较差，故对于有生育要求的患者，行子宫动脉栓塞术治疗时要慎重考虑。若因大出血等危及生命，必须行栓塞术时，建议术后严密随诊，必要时行宫腔镜检查，防止宫腔粘连发生。

①无生育要求，无腹痛等不适症状的患者，宫腔粘连可以不予治疗。

②有生育要求、不孕、自然流产或胎停育、腹痛、准备行辅助生殖（人工授精或试管婴儿）、年轻闭经的患者，需行宫腔镜宫腔粘连分离手术，术后辅助药物治疗，促进内膜生长。

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