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上海市同济医院:过伸性颈脊髓损伤诊疗临床循证指南

过伸性颈脊髓损伤的发生率呈逐年上升趋势。由于其损伤结构的隐匿性,容易漏诊或误诊,错失挽救脊髓神经功能的最佳时机,其治疗方案的选择存在争议性,缺少相关规范。为及时反映过伸性颈脊髓损伤的治疗及康复新理念、

过伸性颈脊髓损伤的发生率呈逐年上升趋势。由于其损伤结构的隐匿性,容易漏诊或误诊,错失挽救脊髓神经功能的最佳时机,其治疗方案的选择存在争议性,缺少相关规范。

为及时反映过伸性颈脊髓损伤的治疗及康复新理念、规范其治疗,中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤专业委员会组织专家,遵循循证医学原则,本着科学与实用性,由同济大学附属同济医院程黎明教授牵头,制订了《过伸性颈脊髓损伤诊疗临床循证指南》。

本指南针对过伸性颈脊髓损伤治疗中最为重要的影像学诊断及分型、药物治疗、手术适应证、手术时机、手术方式、术后康复 7 个问题提出基于循证医学的建议。

1. 循证研究

本指南采用的文献证据等级评定标准沿用美国骨科医师协会(AAOS)指南所使用的标准。

Ⅰ级:前瞻性随机对照研究;

Ⅱ级:前瞻性非随机对照研究;

Ⅲ级:回顾性病例对照研究;

Ⅳ级:病例系列报告。

推荐强度分为 3 级,推荐强度自 1 级向 3 级依次递减。

1 级:(1) 差异有统计学意义的高质量Ⅰ级证据研究,或者虽然差异无统计学意义,但可信区间很窄的高质量Ⅰ级证据研究;(2)Ⅰ级证据研究的系统性综述(前提是这些纳入的研究结果具有同质性)。

2 级:(1) 质量稍次的Ⅰ级证据研究(如随访率<80%、非盲法对照、随机化分组不合适);(2)Ⅱ级证据研究;(3) 研究结果不同质的Ⅰ级证据研究的系统综述;(4)Ⅱ级证据研究的系统性综述。

3 级:Ⅲ级或Ⅳ级证据研究。

2. 推荐意见

过伸性颈脊髓损伤的诊断

症状:过伸性颈脊髓损伤患者,多有额面部皮损伴颈部疼痛症状。

体征:过伸性颈脊髓损伤临床体征以中央脊髓综合征为主,因损伤程度不同,可出现前脊髓综合征、后脊髓综合征、半切综合征等表现。

影像学诊断:对于过伸性颈脊髓损伤,除 X 线片、CT,尚需行 MRI 检查,以明确脊髓损伤节段与程度,同时判断 DLC 损伤情况:3 级推荐。

过伸性颈脊髓损伤的影像学分型

对于过伸性颈脊髓损伤的影像学分型建议采用 Cheng’s 分型。

2020 年,程黎明教授团队将过伸性颈脊髓损伤按有无退变性椎管狭窄及狭窄性质分为 A 型(无退变性椎管狭窄)、B 型(单纯椎间盘突出)、C 型(椎间盘突出合并骨赘)及 D 型(后纵韧带骨化),再根据脊髓损伤节段与 DLC 损伤节段的关系分为若干亚型,兼顾了脊髓压迫与结构不稳节段,同时根据该分型结合影像学表现对 DLC 损伤节段进行合理预测,对可疑节段进行探查,有效避免遗漏影像学阴性的 DLC 损伤:3 级推荐。

过伸性颈脊髓损伤的药物治疗

对于急性过伸性颈脊髓损伤 8 h 内入院的成年患者,可以将 24 h 持续输注高剂量甲基强的松龙作为一项治疗选择:2 级推荐。

过伸性颈脊髓损伤的手术适应证

对于无压迫/结构不稳的过伸性颈脊髓损伤可以不手术,对于明确压迫存在/结构不稳定的过伸性颈脊髓损伤需要手术:3 级推荐。

过伸性颈脊髓损伤的手术时机

对于不完全性过伸性颈脊髓损伤,神经功能损害进行性加重、MRI 脊髓水肿明显者,及早手术;对于表现为脊髓中央管综合征且有运动障碍者早期手术:2 级推荐。

过伸性颈脊髓损伤的手术方式

对于 DLC 损伤的节段需重建颈椎稳定性,并兼顾脊髓损伤节段。对于不伴有连续后纵韧带骨化的过伸性颈脊髓损伤患者,可以采用椎体次全切除与椎间盘切除相结合的混合手术;对于 3 节段以上连续后纵韧带骨化及脊髓压迫以后方为主的过伸性颈脊髓损伤患者,可考虑行后路减压手术,如同时存在节段不稳,则附加侧块螺钉或椎弓根螺钉系统固定:3 级推荐。

过伸性颈脊髓损伤的术后康复

对于术后存在感觉、运动功能障碍的过伸性颈脊髓损伤患者,建议术后早期进行经颅磁刺激及相关运动功能康复锻炼:3 级推荐。

3. 说明

本指南旨在对过伸性颈脊髓损伤诊疗的诊断及分型、治疗、康复提供标准化、规范化的指导,其中的建议是通过查阅现有文献并经过召开多次专家讨论会汇总专家意见,依据循证医学原则形成的最终推荐意见。

但是,随着对过伸性颈脊髓损伤深入研究,以及更多高质量的临床研究证据,目前指南的观点可能会随之更新。本指南仅作为学术指导建议,不作为法律依据。在实际临床工作中,患者病情存在个体差异,临床情况复杂多变,应根据具体情况应用本指南。

作者介绍

上海市同济医院:过伸性颈脊髓损伤诊疗临床循证指南

程黎明,同济大学附属同济医院,骨科主任医师、教授、博士生导师。

同济大学附属同济医院院长,骨科学科带头人。国家重点研发计划首席科学家,脊柱脊髓损伤再生修复教育部重点实验室主任、上海市重中之重重点学科骨外科带头人、上海市重点专科脊柱外科带头人。

担任中国医师协会骨科医师分会委员会常务委员、神经修复学专业委员会常务委员、上海市医师协会骨科医师分会委员会副会长;中华医学会骨科学分会微创外科学组委员、上海市医学会第三十六届理事会常务理事、组织工作委员会委员、骨科专科分会委员会委员;中国研究型医院学会理事会常务理事、神经再生与修复专业委员会副主任委员;中国神经科学学会神经发育与再生分会副主任委员;中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会副主任委员。

入选国家百千万人才工程,有突出贡献中青年专家、国务院特殊津贴专家、教育部新世纪优秀人才、上海市领军人才、上海市科技精英、上海市优秀学科带头人、新一轮上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市医苑新星等人才培养计划;

荣获上海市劳动模范、上海市五一劳动奖章、上海市模范教师、上海医务职工科技创新标兵、上海市科教党委系统青年科技创新人才奖、仁心医者•上海市仁心医师奖获得者、上海市新长征突击手等多项荣誉。

围绕脊柱脊髓损伤构建了「脊柱脊髓损伤修复与再生团队」,提出「手术微创化、护理精细化、康复全程化」新理念,构建「外科与康复一体化」的国内领先脊柱专科模式。

积极倡导手术微创化,创新开展新技术,降低外科创伤,降低手术成本。创新设计发明专利达二十余项,已授权 15 项,其中包括两项美国授权专利,先后获上海市总工会 「星光计划」一等奖等奖励、上海优秀发明选拔赛金奖及上海医学科技奖成果推广奖。

负责主持国家重点研发计划 1 项、国家自然科学基金重点项目 1 项、国家自然科学基金国际合作重点项目 1 项及省部级项目等共计 20 余项。

发表论文百余篇,其中 Cell、Nature medicine、Advanced Materials 、Advanced Science 等 SCI、EI 收录论文 70 余篇;主编著作 3 部;获批国家专利 17 项,其中发明专利 11 项。第一完成人获华夏医学科技奖一等奖、上海市科技进步奖一等奖、上海医学科技奖一等奖、上海医学科技奖成果推广奖、上海市优秀发明奖金奖等省部级奖励 10 余项。

 

引用本文

中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤专业委员会. 过伸性颈脊髓损伤诊疗临床循证指南 [J]. 中华创伤杂志,2021,37(7):586-592.DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20210202-00106.

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