胡凯：CD19&CD22 CAR-T 治疗失败的弥漫大 B 细胞淋巴瘤的挽救性治疗

CD19 CAR-T 细胞治疗，在复发难治弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗中已经产生了令人瞩目的疗效。随着国内外相应产品从临床试验走向真实世界，其疗效表现在真实世界中也得到了验证。国外报道的实际应用中，其总体缓解率达 73.6%，完全缓解率 56.1%，超越了所有其他挽救治疗方案。

然而，即便如此，依然有接近 60% 的接受了 CD19 CAR-T 细胞治疗的弥漫大 B 淋巴瘤患者面临治疗无效或缓解后再次复发进展。由于接受 CAR-T 治疗的患者，基本上是化疗时代复发难治的患者，因此一旦肿瘤再突破了 CAR-T 治疗这一所谓的「最后的防线」，后续治疗似乎已无路可循。这些越来越多的 CD19 CAR-T 治疗失败的患者，是否还能有希望获得治愈？

这里介绍一例 2 年前接诊的，CD19 CAR-T 及 CD22 CAR-T 治疗后失败的复发难治弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者的挽救治疗过程及长期随访结果，为此类患者的治疗思路提供参考。

外院诊断及治疗

患者，男，35 岁，2 年 9 个月前（2019-08）无明显诱因出现右侧胸背部疼痛，持续性刺痛，夜间加重，伴夜间发热，体温 38℃ 左右，可自行降至正常，就诊当地医院行胸部 CT 检查，提示纵隔淋巴结肿大。上诉症状逐渐加重，给予消炎治疗，效果欠佳。随后 1 个月患者逐渐出现双下肢麻木，伴行走困难，胸椎核磁：胸 3-5 椎体平面椎管内脊髓外占位性病变，脊髓受压明显变形，给予脱水、B 族维生素营养神经，效果欠佳。进而出现双下肢无法活动，感觉消失，大小便失禁。转诊当地医院颅脑脊髓外科住院，于 9 月 18 日在全麻下行：椎管减压、胸椎椎管内肿瘤切除、胸椎钉棒系统内固定术。

术后病理提示：弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，主要免疫组化：Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD30(-)，CD5(-)，CD79a(+)，c-myc(+)，MUM1(+)，P53(-)，PAX-5(+)，ki-67(90%+)。

进一步完善 PET-CT：提示病灶累及胸椎、右上纵隔内、气管下段、左右主支气管周围、隆突下、右肺门多发淋巴结、胃小弯 (2.9 cm*2.6 cm)、右中下腹肠系膜多发淋巴结肿大伴代谢增高 (4.6 cm*3.7 cm)；右侧闭孔内肌条等位置。临床分期 IVB 期。如下图 1：

诊断明确后，患者立即开始接受化疗，前三个疗程采用了 R-CHOPE 为主的化疗，考虑到患者中枢神经系统受累及风险较高，中间加入了高剂量甲氨蝶呤 1 疗程进行中枢防控，同时还联合了来那度胺等靶向药物治疗，3 疗程后患者症状缓解，PET-CT 评估达到了部分缓解。进而患者继续接受了 3 疗程 R-CHOPE 及高剂量甲氨蝶呤的化疗。

不幸的是，患者的疗效并没有进一步提高，反而在上述治疗后的 PET 评估中出现了疾病进展，如下图 2：

由于患者治疗中出现了进展，在当地参加了 CAR-T 细胞治疗的相关临床试验，在经过一疗程 R-CHOPE 方案桥接治疗及 FC 方案预处理后，患者于 2020 年 3 月接受了一次鼠源 CD19 CAR-T 细胞输注，输注后经历了 2 级 CRS 反应，随后在输注后 1 个月的早期评估 CT 中可见肿瘤明显缩小。

随后患者在 2020 年 4 月接受了 CD22 CAR-T 输注，作为序贯治疗。治疗后患者出现发热，胸闷，咳嗽以及间断的咯血。当地医院考虑 CRS 反应可能，给予相应的处理。CAR-T 细胞扩增情况具体不详。然而，在第二次 CD22 CAR-T 输注后的一个月，患者进行了 PET-CT 的评估，结果提示为肿瘤进展，如下图 3：

患者为求进一步治疗，转来我科。

入院情况

患者仍有间断发热，胸闷、咳嗽及咯血。伴双下肢无力及行走困难。

体格检查：体温：38.5℃；脉搏：113 次/min；呼吸：24 次/min；血压：130/80 mmHg。轮椅推入病房；全身浅表淋巴结未及，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心腹部查体未见异常。下肢肌力 III-IV 级，病理征阴性。

血常规：白细胞 4.78*109/L；淋巴细胞计数 0.51*109/L；血红蛋白 119 g/L；血小板：99*109/L。

血生化：β2 微球蛋白 1.32 mg/L；乳酸脱氢酶 557 U/L；铁蛋白 757.6 ng/mL。

为了进一步了解患者肿瘤生物学特征，我们借取患者病理材料复习了病理结果，并进行了染色体 FISH 检查，肿瘤组织的二代基因测序，结果如下：

病理免疫组化：弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源（Hans 模型），双重表达淋巴瘤；Bcl-2（80%+），Bcl-6（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），CD15（-），CD30（-），CD79a（NS），CD138（-），C-myc（热点 40%+），Ki-67（80%+），MUM1（+），PAX5（+）。CD20（+，95% 强），CD19（+，95% 强），CD22（+，95% 强），CD38（+，20% 弱），CD79a（+），P53（＜5%+）。

基因二代测序：TP53、STAT3、TET2、CD79A、CHD8、NFKBIE、BCL10 突变。

FISH 检测：TP53 缺失阳性，BCL2 基因断裂（-），BCL6 基因断裂（+），MYC 基因断裂（-）。

入院诊断：复发难治弥漫大 B 细胞淋巴瘤，IVB 期；CD19 及 CD22 CAR-T 细胞治疗后。

思考：

本例患者是一例年轻高危的弥漫大 B 细胞淋巴瘤，起病时病情进展较快，累及部位比较广泛，并对脊髓产生了压迫。在前期化疗过程中，可以看到患者对 RCHOP 样的一线化疗方案并不敏感，从未达到过比较好的缓解，说明肿瘤具有原发的耐药倾向。后来患者经历了 2 次不同靶点的 CAR-T 治疗，短期疗效评估也不理想，后续治疗应该如何入手？

首先，目前来看针对一线治疗复发难治的年轻高危的弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者，基本治疗策略还是采用含铂类的二线方案进行化疗，如果能达到比较好的缓解状态，后续可以考虑自体造血干细胞移植来强化巩固治疗，争取治愈。本例患者一线治疗疗效不佳，但是尚未尝试常用的二线治疗治疗，因此判断以标准二线化疗为基础的治疗可以尝试。

第二，患者基因上存在 TP53 突变，染色体检查提示 p53 缺失，或可解释患者的耐药倾向，结合患者其他基因异常，为了提高再次化疗的成功率，可以考虑联合靶向药物治疗。于是，我们开始了靶向联合二线化疗。

北京高博博仁医院治疗：

根据上述分析，考虑到患者一般状态较差，伴有反复发热、咳嗽、咯血的肺部表现，不能排除之前免疫治疗导致的肺损伤，而且患者肿瘤仍在进展，我们先行甲强龙治疗，清除了前期治疗的免疫反应。

一周后患者体温及咳嗽，咳血明显改善，但仍然较为虚弱，我们避免了高强度的二线化疗，而给予了 1 疗程减量的 GDP 方案为主的化疗，并根据患者基因检测的结果选择了联合了 Bcl-2 抑制剂和阿扎胞苷。

化疗后患者症状进一步缓解，于是我们按期再次给予上述方案化疗 1 疗程。2 疗程化疗后的 CT 评估，证实我们对患者化疗敏感性的推断，病灶有了明显的缩小，如下图 4：

思考：

患者重新经过两个疗程的化疗，发现患者对化疗仍然有一定的敏感性，考虑患者后期可能仍具有接受自体造血干细胞移植的可能性，因此，在后续的治疗中我们准备找机会进行造血干细胞采集。

我们第 3 疗程继续采用 GDP 为核心的靶向化疗，并计划采集干细胞，动员采集过程顺利，获得造血干细胞：5.02×106/kg 。遗憾的是完成了干细胞采集后患者进行了 CT 评估，患者肿瘤似乎没有进一步消退，进一步 PET-CT 评价，虽然和治疗前相比能达到 PR，但仍有较多活性残留，如下图 5：

思考：

患者经历了二线方案化疗，虽然肿瘤得到了控制，但是残留病变较多。下一步治疗的一种选择是，再调整化疗方案或增加化疗强度，尝试再化疗，来争取更好的缓解状态。考虑到患者既往化疗疗程已达 10 疗程，而且存在 p53 缺失，整体来看标准剂量化疗或强烈化疗很难取得更好的疗效，而且对患者身体状态会产生严重的损伤，因此我们放弃了再次强烈化疗的尝试。

另一种选择是，已经达到 PR 状态，直接进行自体造血干细胞移植，以清髓的强烈化疗达到最大限度的杀伤肿瘤。但是，既往已有研究明确显示，在残留大量活性肿瘤的情况下，单纯的自体移植效果很差，后续短期的复发概率太高。因此，我们再次想到了 CAR-T 细胞治疗，尽管患者前两次 CAR-T 治疗效果不佳，但是都出现了 CAR-T 扩增和相应的 CRS 反应，并且出现过短期疗效，如果换用其他靶点和自体移植联合应用，二者产生的协同作用可能会有良好的疗效，这一点在文献和我们既往的经验中都得到过证实。

根据上述分析，在和家属及患者充分沟通，并取得同意后，我们制定了自体造血干细胞移植联合人源 CD20 CAR-T 细胞治疗的方案。

2020 年的 9 月 16 日，患者进入移植舱开始完成预处理化疗，过程顺利，随后回输自体造血干细胞，CD34+ 5.56*106/kg，干细胞回输后第二天输注自体人源 CD20 CAR-T 2.06*106/kg。随着 CAR-T 细胞的输注，患者出现了明显的细胞因子释放反应，持续发热伴有血氧一过性降低，低流量吸氧及标准 CRS 处理后，得到控制。最终 CRS 评级为 2 级，没有出现神经系统毒性。过程中监测 CAR-T 扩增情况，在 CAR-T 回输后的第 13 天，达到了扩增高峰，见图 8。移植后第 14 天，中性粒细胞及血小板植入，入移植舱后 27 天，患者顺利出仓。出仓后 CT 显示，后纵隔肿块明显缩小，但出现左侧胸腔积液，如下图 6：

为了进一步排除肿瘤，我们对胸水进行了流式检测，采用 CD79a 圈门查找 B 细胞，未发现异常 B 细胞，如图 7。考虑胸水为反应性胸水，予以观察。

在患者完成自体移植联合 CAR-T 治疗后的 2 个月，终于迎来了首次 PET-CT 评估，结果达到了部分缓解，如下图 9：

考虑到患者既往 CAR-T 治疗后进展的病史，在移植后我们给予患者来那度胺进行维持治疗，并定期随访。令人惊喜的是，在随后观察的 1 年半中，患者肿瘤进一步缓解，最终达到完全缓解状态，患者下肢行走功能也完全恢复。随访 PET-CT 如下图 9：

思考：

复发难治弥漫大 B 细胞淋巴瘤在不断发展的新技术治疗的情况下，一方面部分患者治疗效果和生存得到了很大的提高；另一方面，对多线化疗失败甚至是 CAR-T 细胞治疗失败的超难治患者也越来越多。

此类患者的治疗，首先应该是个体化的，第二应该是精准化的，第三应该是灵活的。本例患者前期治疗看似对化疗及 CAR-T 治疗都疗效不佳，而且具有 p53 缺失等高危因素，但是通过分析，在二线化疗方面还有值得尝试的空间，精准联合靶向药物治疗，控制了肿瘤进展的迅猛势头，并为干细胞采集提供了机会。

在本例患者的治疗中，根据每个阶段治疗的疗效，分析当时的具体情况，灵活安排下一步治疗策略，使恰当的治疗在恰当的时机应用。通过自体移植联合 CAR-T 细胞治疗的协同作用，尝试解决在肿瘤负荷较高的情况下自体移植容易复发的临床问题。这个尝试在本例患者中收效甚佳，也为未来此类患者提供了值得探索的方案。

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