【期刊导读】三大慢乙肝国际指南的抗病毒治疗标准存在差异，呼吁统一抗病毒标准

来源：雨露肝霖

近年来，慢乙肝的治疗策略正逐步向简化治疗流程和扩大抗病毒治疗适应证的方向发展，国外各大指南也相继更新，世界卫生组织（WHO）2024 指南、欧洲肝脏研究学会（EASL）2025 指南和美国肝病研究学会（AASLD）/美国感染病学会（IDSA）2025 指南，均在既往基础上进一步扩大了抗病毒治疗覆盖范围，但是各指南的抗病毒治疗标准存在显著差异。

近期，南京大学医学院附属鼓楼医院的吴超教授和黄睿教授团队在 Journal of Hepatology（IF = 33）杂志发表述评，系统比较了 EASL 2025 指南、AASLD/IDSA 2025 指南与 WHO 2024 指南的抗病毒治疗标准差异。结果显示，在 15763 例未经抗病毒治疗的慢乙肝患者中，符合 WHO 2024 指南抗病毒治疗标准的患者比例最高（70.5%），远超 EASL 2025（37.3%）指南和 AASLD/IDSA 2025（32.2%）指南。 分析表明，这种显著差异主要源于各指南的 ALT 和 HBV DNA 阈值不同、肝纤维化/肝硬化无创检测 cut-off 值的设定不同，以及是否纳入代谢合并症（如肝脂肪变性、糖尿病）。

研究方法

一项多中心、回顾性、横断面研究，纳入于 2015 年 1 月至 2025 年 10 月期间来自中国五家医院的未经抗病毒治疗的慢乙肝患者，系统比较了依据 EASL 2025 指南、AASLD/IDSA 2025 指南与 WHO 2024 指南符合抗病毒治疗标准的患者比例。研究采用了各指南推荐的 ALT 正常值上限（ULN），并根据各指南规定的无创检测指标临界值和/或肝硬化影像学证据来评估患者是否存在肝纤维化或肝硬化。

三大国际指南推荐的慢乙肝患者抗病毒治疗标准

基线特征

共纳入 15763 例未接受抗病毒治疗的慢乙肝患者，中位年龄为 38.0 岁，61.2% 为男性，27.4% 为 HBeAg 阳性。中位血小板计数、ALT、HBV DNA 和 HBsAg 水平分别为 194.0×109/L、32.0 U/L、3.3 log10 IU/mL 和 3.2 log10 IU/mL。中位天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数（APRI）、基于 4 个因子的纤维化指数（FIB-4）和肝脏硬度测量值（LSM）分别为 0.3、1.0 和 6.3 kPa。此外，分别有 33.2% 和 7.8% 的患者合并肝脂肪变性和糖尿病，另有 3.1% 报告有肝癌家族史。

基线特征

研究结果

01 根据三大国际指南，符合抗病毒治疗标准的患者比例存在显著差异，其中 WHO 2024 指南最高，为 70.5% 

根据三大国际指南的抗病毒治疗标准，符合抗病毒治疗标准的患者比例存在显著差异（P 均 < 0.05），其中依据 WHO 2024 指南符合抗病毒治疗标准的患者最多，其次是 EASL 2025 指南和 AASLD/IDSA 2025 指南：

AASLD/IDSA 2025 指南：32.2%；

EASL 2025 指南：37.3%；

WHO 2024 指南：70.5%。

02 三大国际指南中 HBeAg 阳性患者的符合抗病毒治疗标准的患者比例显著高于 HBeAg 阴性患者

根据 HBeAg 状态分层：

在三大指南中均发现，HBeAg 阳性患者符合抗病毒治疗标准的患者比例均显著高于 HBeAg 阴性患者（P 均 < 0.001）。

在 HBeAg 阳性患者中，根据 WHO 2024 指南符合抗病毒治疗标准的患者比例最高（92.5%），其次是 EASL 2025 指南的 74.6%、AASLD/IDSA 2025 指南为 64.4%（P  均 < 0.001）。

在 HBeAg 阴性患者中同样是依据 WHO 2024 指南有更多患者符合抗病毒治疗标准（P 均 < 0.001）。

03 不同性别和年龄组中，根据 WHO 2024 指南符合抗病毒治疗标准的患者比例均显著更高 

根据性别和年龄分层：

根据 WHO 2024 指南，男性和女性患者符合抗病毒治疗标准的患者比例均显著高于 AASLD/IDSA 2025 指南和 EASL 2025 指南（图 C）。

三大指南中均发现，患者年龄增加，符合抗病毒治疗标准的患者比例增大；与 AASLD/IDSA 2025 指南和 EASL 2025 指南相比，根据 WHO 2024 指南各年龄段患者中符合抗病毒治疗的患者比例始终最高（图 D）。

04 各大指南抗病毒治疗标准存在差异的因素：ALT 和 HBV DNA 治疗阈值、代谢合并症及纤维化评估阈值等

大多数符合 AASLD/IDSA 2025 指南和 EASL 2025 指南抗病毒治疗标准的患者也符合 WHO 2024 指南的标准。

根据 EASL 2025 指南，符合抗病毒治疗的患者比例略高于 AASLD/IDSA 2025 指南，其中 91.3% 的差异来源于两个指南对于启动抗病毒治疗的 ALT 和 HBV DNA 阈值不同。

与 EASL 2025 指南和 AASLD/IDSA 2025 指南相比，依据 WHO 2024 指南有更多患者符合抗病毒治疗标准的原因是多样的，其中 53.9% 是因为 WHO 2024 指南建议代谢合并症（如肝脂肪变性和糖尿病）患者应抗病毒治疗，23.2% 是因为抗病毒治疗的 ALT 或 HBV DNA 阈值更低，另有 22.9% 是因为非侵入性纤维化和肝硬化评估 cut-off 值（APRI 和 LSM）更低。

肝霖君有话说

符合抗病毒治疗标准的慢乙肝患者比例存在显著差异。符合 WHO 2024 指南治疗标准的概率（70.5%）远高于 EASL 2025 指南（37.3%）和 AASLD 2025 指南（32.2%），这一趋势在各亚组中一致。导致差异的主要因素包括启动抗病毒治疗的 ALT 和 HBV DNA 阈值不同，且 WHO 2024 指南纳入了代谢合并症，极大程度增加了符合抗病毒治疗标准的患者比例。这些差异也反映了各指南的不同定位：WHO 旨在扩大全球治疗可及性，很大程度上反映了不同医疗环境下（包括中低收入地区）的治疗可及性，而非患者的疾病活跃度差异；但 AASLD 2025 指南和 EASL 2025 指南则突出了在资源充足环境下的个体化精准决策。

鉴于当前国际指南在慢乙肝抗病毒治疗标准上存在显著差异，未来亟待通过更多高质量的前瞻性研究来统一和优化治疗阈值的界定，推动制定更加精准、高质量循证支持的全球统一标准，以确保患者获得最有效、最及时的治疗。

参考文献：

Wang J, Zhang S, Zhu C, et al. Discrepancies in Treatment Eligibility Across International Guidelines for Chronic Hepatitis B[J]. J Hepatol. 2026, S0168-8278(26)00068-1.