明州活动 | 余姚明州康复医院开展年前三级医师联合查房

来源：明州医疗集团

新春佳节将至，为切实保障假期期间患者诊疗安全与康复质量，2 月 10 日，余姚明州康复医院医疗副院长厉为良率领医务部、护理部、康复治疗科及临床科室骨干，开展春节前三级医师联合查房。

查房现场，厉为良副院长详细查看重 a 点患者病情，细致评估诊疗、护理及康复方案，对节日期间医疗安全、质量管控、应急保障等工作作出具体部署，并以此为契机，全面铺开节前安全自查与查房工作，紧盯重点环节、压实岗位职责，以严谨细致的医疗服务，为住院患者筑起一道坚实的健康屏障，让患者安心过年、平安康复。

患者信息：

患者男 ，50 岁，以「四肢活动障碍 17 天」为代主诉入院。17 天前，患者因脑出血让患者陷入了昏迷，四肢无法活动，患者因「脑出血」在外院经历紧急手术后，带着气管切开套管、意识模糊、四肢软瘫的状态来到了我们医院。当时，他不仅面临脑损伤后的神经功能恢复，还伴随 「重症肺炎」、「高血压」和「糖尿病」 等多重并发症，入院后给予加强气道管理，规范抗感染治疗，营养支持，预防血栓，维持电解质评估及床旁康复治疗，目前患者神志转清，已拔除气切套管，四肢肌力较前明显好转。

一级医师：

入院后我们给予系统治疗：加强气道护理与湿化管理，根据痰培养结果予规范抗感染治疗，给予肠内营养支持，予药物预防深静脉血栓，动态监测并维持水电解质平衡，同时早期开展床旁康复训练。目前患者神志已转清，生命体征平稳，气管切开套管已顺利拔除，肺部感染较前明显吸收，四肢肌力较入院时显著改善，血压、血糖控制基本达标。

目前存在的问题：仍需继续加强肢体康复训练，血糖、血压需进一步平稳控制，继续预防肺部感染复发及并发症发生。以上是患者目前病情汇报，请上级医师指导下一步诊疗方案。

二级医师：

结合住院医师汇报及查体情况，我补充几点意见。患者为脑出血术后重症康复患者，入院时存在意识障碍、呼吸依赖、肢体瘫痪、重症感染及多重基础病，属于高危、高难度康复病例。

经过这段时间的综合治疗，患者意识恢复、气切拔管成功、肌力改善，说明目前的气道管理、抗感染、营养支持及床旁康复方案是有效且合适的。

下一步治疗重点：

第一，继续维持血压、血糖平稳，严格控制在康复适宜范围，减少脑血管再次意外风险；

第二，在病情允许前提下，逐步增加康复训练强度，从床旁康复过渡到主动功能训练，促进神经功能恢复；

第三，继续巩固抗感染治疗，加强排痰护理，防止肺炎反复；

第四，持续监测凝血、电解质、营养指标，确保康复安全。

三级医师：

该患者 50 岁，脑出血术后、重症肺炎、高血压、糖尿病，入院时病情重、并发症多、康复难度大，经过科室团队规范救治和早期介入康复，目前取得了神志转清、气切拔管、肌力明显恢复的阶段性成效，值得肯定。

我强调几点要求：

第一：安全第一，该患者基础病多，仍处于康复关键期，必须严密监测生命体征、血压血糖、感染指标，杜绝并发症反弹；

第二：康复精准化，在患者意识清醒、肌力改善的黄金恢复期，康复科与临床科室紧密配合，制定个体化、循序渐进的康复计划，最大限度恢复肢体功能；

第三：多学科协同，医疗、护理、康复、营养形成闭环管理，确保治疗连续、规范、有效；

第四：临近春节，务必做好节日期间的值班交接、病情观察和应急准备，让患者在院安全、安心过年。

护理部：

基础护理：一级护理，严密监测生命体征，预防压疮和深静脉血栓。

气道管理： 每日气切护理，加强翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。

营养与排泄：规范鼻饲操作，口腔护理，记录出入量，护理留置导尿管。

安全与教育：使用床旁报警器，加强家属安全教育。

人文关怀：建立有效沟通方式，给予患者心理支持。

康复科：

一是肢体活动和床旁器械训练主要是为了增强肌力、降解肌张力、预防关节挛缩；

二是超声波治疗，目的是为了改善微循环，预防肌肉萎缩；

三是吞咽相关治疗，主要目的是改善吞咽功能，争取早日经口进食；

四是中医类治疗（针刺、中药贴敷、拔罐）目的在于舒经活络，解痉止痛等；

五是体外胃肠起搏治疗，目的在于促进胃肠蠕动，改善胃肠功能。

医保科：

本例是从上级医院转入的脑出血恢复期患者，呼吸机脱机仅 1 天，且基础疾病较多。在诊治过程中要注意医保限用条件，如肠内营养液需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食补充足够营养的患者方予支付，使临床诊疗符合医保规定。

院感科：

患者因脑出血恢复期、肺部感染入院，痰培养示铜绿假单胞菌（CRPA）、尿培养示屎肠球菌感染（VRE），需严格落实床旁接触隔离及手卫生。复查感染指标较前下降，已停抗生素治疗，需定期复查。目前患者白脓痰较多，重视床单元、监护仪等物品的日清洁消毒。

厉为良副院长-总结：

厉为良院长对本次三级医师联合查房查房予以肯定。在此，我强调几点核心要求：

第一：持续强化病情监测，该患者基础疾病多、脑损伤恢复周期长，需严密监测血压、血糖控制情况，动态评估肺部感染恢复状态及神经功能进展，严防并发症反复；

第二：优化个体化康复方案，在患者神志清醒、肌力好转的关键恢复期，康复科与临床科室要进一步对接，循序渐进提升康复训练强度与针对性，最大化促进四肢神经功能恢复；

第三：规范基础病管理，将高血压、糖尿病的长期管控融入整体诊疗计划，为神经功能康复筑牢基础；

第四：做好医患沟通与家属宣教，及时向家属反馈病情进展，指导后续居家护理与康复注意事项，保障院内救治与院外管理有效衔接。

希望全体医护人员继续秉持严谨、细致、负责的诊疗态度，依托多学科协作优势，持续优化诊疗方案，全力帮助患者进一步恢复神经功能、改善生活质量，切实保障医疗质量与患者安全。