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患者男性，24 岁，于 2018 年体检发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，肝功能正常。2019 年年初前往广州医科大学附属市八医院肝病科龙英姿主任门诊就诊。经询问，患者其父亲、姐姐有乙肝，但无肝硬化、肝癌家族史。
= 乙肝两对半检查结果显示，患者 HBsAg：5546 IU/mL，HBeAg：1473 COI，HBeAb：6.67 COI，HBcAb：0.006 COI；HBV DNA：8.56*106 IU/mL。转氨酶等肝功能结果正常。肝脏超声显示轻度脂肪肝，其他未见异常。
= 根据 2022 年版慢性乙型肝炎防治指南，该患者属于「不确定期」慢乙肝。
何为不确定期慢乙肝？
患者朋友一般是把慢乙肝分为大三阳、小三阳，又或者是乙肝携带者、乙肝患者，这种区分方法是依据乙肝五项、转氨酶等结果来判断的。而在临床上，有一套更为完整的分期标准，下面是指南中提到，临床上慢乙肝自然史分期表。
不难发现，对于乙肝的分期，指南中提到的，也就是临床医生眼中判断的，会更加复杂。
回到这个案例，这位患者表面抗原为 5546 IU/mL、e 抗原阳性，HBV DNA 为 8.56*106 IU/mL，转氨酶正常，肝脏也无明显纤维化或者炎症。不符合上述分期中的任何一个，因此为不确定期慢乙肝患者。
不确定期并非是一个独立的分期，而是他有些指标符合 A 期，有些指标又不符合；部分指标符合 B 期，但其他又不符合。就像一种水果，它长得像西瓜，里面却是冬瓜的瓤，你既不能说它是西瓜，也不能说它是冬瓜。
对于不确定期的慢乙肝患者，仍然存在较高的病情进展风险，建议进行抗病毒治疗。和患者进行沟通后，综合考虑患者意愿、病情及身体状态，经患者同意，于 2019 年 1 月 20 日进行长效干扰素联合富马酸丙酚替诺福韦治疗。
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2019 年 7 月 14 日，HBV DNA 转阴，实现抗病毒治疗的「铜牌」；
02
2020 年 4 月 28 日，乙肝 e 抗原转阴，大三阳转小三阳，实现抗病毒治疗的「银牌」；
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2021 年 2 月 23 日，乙肝表面抗原转阴，且出现乙肝表面抗体 22.57，实现抗病毒治疗的「金牌」。
遂于 2021 年 3 月 1 日，停药，共计 96 针。患者治疗过程中，干扰素治疗第 6 周出现转氨酶异常，在整个治疗的过程中，转氨酶一直处于异常状态，但 B 超、肝弹及肝肾功能检查未发现其他明显异常。
有研究显示，干扰素治疗期间，出现转氨酶急性升高，后续表面抗原清除，实现临床治愈的几率会很高。
96 周治疗结束后，患者实现临床治愈。但 2021 年疫情，医院关闭，患者未能巩固治疗。直到 2023 年 2 月 7 日，疫情放开以后，患者复诊，结果发现患者出现表面抗原复阳。可能跟第一阶段治疗未能及时巩固治疗足够疗程，且当时抗体水平不高有关，经与患者沟通，同意即日重启干扰素治疗。
2023 年 7 月 26 日，患者 24 针后再次实现表面抗原转阴，后继续巩固治疗，到了 2024 年 6 月 14 日，患者乙肝表面抗体已经升高至 139.11，到了 2024 年 9 月 6 日，乙肝表面抗体升高至 389.21，停用干扰素和核苷药。目前患者抗体水平保持良好。
02
案例总结
01 这位患者是不确定期的初治大三阳患者，通过 96 周的 PEG IFNα-2b+核苷药治疗，实现 HBsAg 清除，但疫情原因，HBsAg 清除后复发，但复发期间抗原一直维持在低水平；
02 在 PEG IFNα-2b 治疗过程中，该患者在治疗第 6 周时出现 ALT 升高，HBsAg、HBeAg、HBV DNA 均出现快速下降，表明 PEG IFNα-2b 可能使得患者不活跃的免疫被激活；
03 停药后每半年复诊一次，目前患者表面抗体水平保持良好；
04 患者不但摘掉了乙肝的帽子，更有效降低了肝癌发生风险。
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