3496 例儿童肾脏疾病病理资料分析：一项单中心回顾性研究

来源：《临床儿科杂志》

李秋宇, 刘飞, 赵曼丽, 顾伟忠, 冯春月, 傅海东. 3 496 例儿童肾脏疾病病理资料分析：一项单中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志, 2025, 43(6): 411-417 DOI:10.12372/jcp.2025. 24e1001

LI Qiuyu, LIU Fei, ZHAO Manli, GU Weizhong, FENG Chunyue, FU Haidong. Clinicopathological analysis of 3496 pediatric patients with renal disease: a single-center retrospective study[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2025, 43(6): 411-417 DOI:10.12372/jcp.2025.24e1001

本文作者： 李秋宇  刘 飞  赵曼丽  顾伟忠  冯春月  傅海东

作者单位： 浙江大学医学院附属儿童医院肾脏内科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（浙江杭州 310052）

摘要：目的 回顾性分析儿童肾脏疾病患儿的肾脏穿刺病理类型分布，为临床诊治提供依据。方法 收集并分析 2009 年至 2022 年期间接受肾活检的患儿病理资料，评估其病理类型及特点。结果 在 3496 例肾活检患儿中，男性多见。婴幼儿以原发性肾小球疾病和遗传性肾脏病为主，学龄期后继发性肾小球疾病比例显著增加。原发性肾小球疾病总共占 63.8%，其中以肾小球微小病变最常见 (42.7%)，其次为 IgA 肾病 (26.3%)、系膜增生性肾小球肾炎 (13.5%) 和局灶节段性肾小球硬化 (7.3%)。继发性肾小球疾病总计占 33.4%，以紫癜性肾炎最为多见 (86.5%)，系统性红斑狼疮性肾炎占 12.9%。60 例遗传性肾脏病中，以 Alport 综合征占比最高，占 71.7%。结论 浙江地区儿童肾脏疾病以原发性肾小球疾病为主，微小病变是最常见的病理类型；继发性肾小球疾病中，紫癜性肾炎最为多见。婴幼儿期患儿肾脏疾病需警惕先天性和遗传性因素。

关键词：肾脏疾病；病理；儿童；流行病学

儿童肾脏疾病是儿童期的常见病之一，也是导致儿童肾衰竭的重要原因。自 1951 年 Iversen 等 [1] 首次将经皮肾活检应用于临床以来，肾活检在肾脏疾病的诊断中起到了至关重要的作用。它对于精确诊断、治疗方案的制定以及疾病预后评估有着不可替代的意义。肾脏疾病的谱系受多种因素影响，包括地域、社会经济状况、年龄、性别和种族等。近年来，不同地区、不同种族以及不同时期的肾脏病理结果进行了回顾性分析，得出了一些差异性结论。例如，在欧洲和亚洲的一些地区，IgA 肾病是最常见的原发性肾小球疾病 [2-5]；而在美国，局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）更为多见 [6]。在儿童中，肾病综合征是最常见的肾脏疾病，但其病理表现因地域不同而有所差异。例如，葡萄牙儿童肾活检中最常见的病理类型为微小病变型 [7]，北京地区以系膜增生性肾小球肾炎为主 [8]，广东地区则以 IgA 肾病为主要类型 [9]。

目前，尚无关于浙江地区儿童肾活检病理类型的大规模数据分析。因此，了解本地儿童肾脏疾病的病理类型分布对于指导临床治疗方案的选择及预后评估有着重要意义。为此，本文回顾性地评估了 2009 年 1 月至 2022 年 11 月，在单中心 3496 例接受肾脏活检的患儿数据，以期为进一步疾病诊断、治疗方案的选择及预后评估提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为 2009 年 1 月至 2022 年 11 月在浙江大学医学院附属儿童医院肾脏内科住院，并接受肾脏活检病理检查的患儿。纳入标准：年龄小于 18 岁；住院期间接受肾脏活检。排除标准：临床资料不完整的肾活检病例；肾小球数量少于 5 个的肾活检结果。对多次活检的患儿，以首次活检为准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿的发病年龄、就诊原因、发病诱因、临床表现、个人史、家族史、体格检查、实验室检查结果、病理学描述及诊断等资料。将研究对象分为三个阶段：第一阶段（2009—2014 年）、第二阶段（2015—2018 年）及第三阶段（2019—2022 年），对三个阶段的临床病理资料进行分析。

肾活检的适应症包括 ：激素耐药、激素依赖或频繁复发的肾病综合征；新发肾病伴血尿、肾功能不全或高血压；持续性不明原因蛋白尿或肾小球源性血尿；急性肾炎表现伴持续低补体超过 8 周；急慢性肾功能不全，且肾脏无明显萎缩，病因不明；急进性肾炎；系统性红斑狼疮；紫癜性肾炎需明确病理诊断辅助治疗；以及遗传性肾炎。

1.2.2 肾脏病理检查 本中心采用经皮肾活检术，穿刺前确保所有患儿无禁忌症，并在 B 超引导下进行穿刺。肾活检标本分别用于光镜、电镜检查及免疫荧光检查。光镜检查中，组织样本用 10% 的福尔马林固定，并进行多种染色处理，包括碘酸-六胺银 (PASM) 染色、苏木精和伊红 (HE) 染色、Masson 染色和过碘酸-雪夫 (PAS) 染色。冷冻切片用标有异硫氰酸酯的兔抗人类荧光抗体用于免疫荧光染色，观察 IgG、IgA、IgM 及补体（C3、C4、C1q）的分布范围、特点及强度。怀疑膜性肾病加做磷脂酶 A2 受体（PLA2R）染色，怀疑乙肝相关肾炎加做乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒核心抗原等检测。电镜检查中，组织用 2.5% 的戊二醛固定，并用醋酸铀酰和柠檬酸铅染色。

1.2.3 病理分型标准 病理分类依据 2018 年中国肾活检病理诊断专家共识、2015 梅奥诊所及肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类诊断及报告共识以及 2001 年中国制定的肾活检病理诊断标准 [10-12]。将肾脏疾病分为原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病和遗传性肾小球疾病等，其中原发性肾小球疾病包括肾小球微小病变（minimal change disease，MCD）或轻微病变 (glomerular minor lesion，GML)；局灶节段性肾小球硬化症 (focal segmental glomerulosclerosis，FSGS) ；IgA 肾病 ；lgM 肾病 ；系膜增生性肾小球肾炎 (mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN) ；增生硬化性肾小球肾炎 (proliferative sclerosing glomerulonephritis，PSGN/SGN)；膜性肾病 (membranous nephropathy，MN)；膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)；毛细血管内增生性肾炎 (endocapillaryprol iferativeglomerulonephritis，EnPGN)；新月体性肾小球肾炎 (crescenticglomerulonephritis，CreGN)，C1q 肾病。继发性肾小球疾病包括紫癜性肾炎 (Henoch Schönlein purpura nephritis，HSPN) ；狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）；乙肝相关性肾炎 (hepatitis B virus associated nephritis，HBVN) 及糖尿病肾病。肾小管间质疾病包括间质性肾炎，急性肾小管坏死，Batter 综合征。遗传性疾病包括 Alport 综合征，薄基底膜病，先天性芬兰型肾病综合征，法布雷病及多囊肾病及一些意义为明的遗传性肾病。最终由两位或以上经验丰富的肾病学家和病理学家结合临床数据进行综合评估与诊断。

1.3 统计学分析

所有数据采用 SPSS 27.0 进行统计分析。计量资料以 M(P25～P75) 表示，计数资料采用 n(%) 表示。

2 结果

2.1 肾脏疾病基本资料分布情况

本研究共包含 3646 例患儿，剔除小球数目少于 5 个及重复活检的患儿 150 例，最终纳入 3496 例患儿，详见图 1。其中男性 2088 名，占比 59.7%；女性 1408 名，男女发病比例约为 1.5∶1 (图 1A)。总体来看，男性患儿在原发性肾小球疾病中比例高于女性 (男∶女为 1.73)，而继发性肾小球疾病的男女比例较为接近，男性占比 52.7%，女性占比 47.3%(图 1D，E)。其中，过敏性 HSPN 的男性发病率略高，男女比例为 1.32∶1，而 LN 女性患儿的发病率约是男性的 3 倍 (图 1F)，缩小了继发性肾小球疾病的性别差异。婴幼儿时期更多见的肾脏病理类型是原发性肾脏疾病和遗传性肾病。随着年龄增长，继发性肾脏疾病逐渐增多，到学龄期和学龄前阶段，原发性和继发性肾小球疾病成为主要的肾脏疾病类型 (图 1C)。值得注意的是，在 2009 年到 2014 年期间，以学龄儿童最为多见，肾活检患儿平均年龄为 9.4(7.0～12.0) 岁。2015 至 2018 年间，青少年的活检比例较前升高，活检患儿平均年龄为 11.0 (8.0～13.0 ) 岁, 而在 2019 年至 2022 年期间，青少年的活检比例有所下降，活检患儿平均年龄又回到 9.0(5.0～11.0) 岁，青少年活检比例的下降可能与继发性肾脏疾病比例下降有关。从 2015 年至 2022 年，遗传性肾病的比例显著上升，分别为 2.1% 和 2.3%，而此前的发病比例仅为 0.8%(表 1 )。这种上升趋势可能受到早期筛查和诊断技术提升以及家属意识增强的影响。

2.2 肾脏病理表现类型分布

在 3496 例患儿中，原发性肾小球疾病 2230 例, 占 63.8%，继发性肾小球疾病 1166 例 (33.4%)，而遗传性肾病和肾小管间质疾病的患儿比例不到 2%(图 1B，表 1 )。此外，还有 17 例患儿因其他疾病（如 ANCA 相关性血管炎、横纹肌溶解、血栓性微血管病、急性肾皮质坏死等）导致肾损伤。

原发性肾小球疾病中，MCD 或 GML 最为常见，占原发性肾小球疾病的 42.7%( 952 例 )，其次是 IgA 肾病，占 587 例 (26.3%)，MsPGN(13.5%) 及局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）(7.3%)，见图 1 G，表 2。值得注意的是，2019 年至 2022 年期间，MsPGN 和 FSGS 的发病比例较前有所升高，IgA 肾病发病率略有升高，而其他原发性肾脏疾病的比例在 2009 年至 2022 年保持相对稳定 (表 2)。

继发性肾脏疾病多发病于学龄期儿童 (图 1C，表 2)。HSPN 是最多见的儿童继发性肾小球疾病，在继发性肾脏疾病中占比 1009 例 (86.5%)。其次是 LN(12.9%)，剩余不到 1% 分别是乙肝相关性肾病及糖尿病肾病早期表现 (表 2)。HSPN 的患儿中，94.4% 的 HSPN 患儿病理类型为Ⅱ型或Ⅲ型，4.86% 的 HSPN 患儿表现为 I 型，而Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ型分别占比 0.40%，0.10%，0.20%(图 1I)。2009 年以来，HSPN 有逐渐下降的趋势，而 LN 发病比例逐渐升高 (图 1 H)。

遗传性疾病中以 Alport 综合征占比最高，占遗传性肾病的 ( 43 例，71.7%)，其次是薄基底膜病 ( 10 例，16.7%)，另外还有先天性芬兰型肾病综合征，法布里病及多囊肾病等 (表 2 )。小管间质性疾病发病比例相对较低，占比 0.7%，大部分患儿发病于学龄期和青少年时期 (表 1，图 1C)。其中，间质性肾炎最为多见 (15 例，65.2%)，急性肾小管坏死 ( 7 例，30.4%)，见表 2。

3 讨论

儿童肾脏疾病是儿童时期较为常见的疾病类型，而肾活检在诊断和治疗肾脏疾病方面发挥着至关重要的作用。本研究通过回顾性分析 3496 例儿童肾活检病理资料，揭示了浙江地区儿童肾脏疾病的病理分布情况，为临床诊疗提供了重要参考。研究结果表明，男性患儿在肾脏疾病，尤其是原发性肾脏疾病中的发病率更高。何志军等 [8] 对 3090 例儿童肾小球疾病病理情况的分析中发现原发性肾小球疾病中男性比例是女性的 2.17 倍，而继发性肾小球肾炎男性比例仅为女性的 1.10 倍。本研究继发性肾脏疾病中，过敏性紫癜性肾炎的男性发病率略高，而系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性，这一结果与国内外既往研究一致 [8,13-14]。

本研究中儿童肾脏疾病以原发性肾小球疾病为主，与既往研究一致 [8,15]。在原发性肾小球疾病中，MCD 是最常见的病理类型，占 42.7%，其次是 IgA 肾病和系膜增生性肾小球肾炎。该发现与国外多个研究结果一致 [16-17]。但也有部分研究指出系膜增生性肾小球肾炎为最常见类型，这种差异可能与地区、环境等因素相关 [8, 15]。值得注意的是，儿童原发性肾小球疾病的分布与成人不同，且不同地区间存在差异 [3, 18]。福建地区以 IgA 肾病为成人最多见原发性肾小球疾病，其次是膜性肾病 [3]。郑州地区对成人病理分布分析提示膜性肾病略多于 IgA 肾病 [18]。本研究中发现 2019—2022 年 IgA 肾病的发病比例相较前两阶段略有升高，与既往多项研究一致 [19-20]，除 IgA 肾病外，我们还发现 MsPGN，FSGS 的发病率在 2019—2022 年较 2009—2018 年也有明显升高，但在其他研究中 MsPGN 的比例略有降低 [21-23]。FSGS 在发病率的变化趋势在不同研究中不尽相同。He 等 [20] 对 2004-2018 年广州及北京多家医院的多中心的研究中发现 FSGS 的发病比例略有升高，而在其他研究中 FSGS 的发病比例逐年下降 [22-23]。阿拉伯的研究中发现儿童 FSGS 的发病率在 2005—2011 年升高，但在 2012—2017 年期间略有下降 [21]。在 Munis 等 [24] 对 2010—2021 年成人肾脏疾病的研究中，不同人种 FSGS 的变化趋势不同，亚洲/白种人群发病比例趋于稳定，黑人及西班牙的发病比例略有下降。

本研究继发性疾病中，紫癜相关性肾炎最为多见 (86.5%)，其次为系统性红斑狼疮，与既往报道一致 [8,15]。同样，儿童的继发性肾小球疾病的分布情况异于成人，成人发病率最高的继发性肾脏疾病是系统性红斑狼疮，其次才是紫癜性肾炎 [3, 18]。本研究中狼疮性肾炎的发病率逐渐升高。这一上升趋势与 1979 至 2009 年上海继发性肾病的研究发现一致 [25]，但全国多中心狼疮患儿的研究中却发现 2016 至 2021 年期间儿童狼疮的发病率逐渐下降 [26]。本研究中由于样本量较小，无法有效的解释儿童狼疮的变化趋势。国内多项研究中均发现儿童紫癜性肾炎的发病率逐年升高 [20, 22-23]，本研究却发现紫癜性肾炎的发病率呈下降趋势，可能与下级医院对紫癜性肾炎的诊治技术的提高有关。紫癜性肾炎中最常见的病理类型为Ⅱ型与Ⅲ型，其次为Ⅰ型，与既往报道一致 [27]。

此外，研究中 60 例患儿被诊断为遗传性肾脏疾病，Alport 综合征是最常见的类型，与刘光陵等 [15] 研究结果一致。这一发现提示婴幼儿时期的肾脏疾病以及治疗效果欠佳的患儿需及时进行基因检测，以明确遗传性肾病的可能性。

尽管本研究为浙江地区儿童肾脏疾病的病理类型提供了重要数据，但仍存在一些局限性。首先，研究主要基于肾活检和当时的临床数据，缺乏随访期间的临床细节，无法做出更全面的诊断。其次，作为一项回顾性研究，只涵盖了符合肾活检指征的患儿，可能无法反映所有儿童肾脏疾病的全貌。最后，本研究局限于单中心，可能影响其对整个中国儿童肾脏疾病病理分布的代表性。

综上所述，对浙江地区 3496 例儿童肾脏疾病的病理分布进行回顾性分析，发现原发性肾小球疾病是最常见的儿童肾脏疾病，其中 MCD 是最常见的病理类型。继发性肾脏疾病中，紫癜性肾炎最为常见，其次是狼疮性肾炎。该研究结果为浙江地区乃至全国儿童肾脏疾病的诊疗提供了有力的依据。