顽固性心衰+尿毒症，两次晕厥，天佑医院多学科联手解危局

20多天前，一位53岁患者因双心房极度扩大，饱受顽固性心衰折磨，两次因急性心衰晕厥，天佑医院心内科医疗团队抽丝剥茧，锁定“心动过速性心肌病”这一元凶，通过“双心房”射频消融术，助其重获“心”生。

2024年3月，患者被确诊为糖尿病肾病，随后病情急转直下，迅速进展至尿毒症，开始血液透析治疗。

一年来，他反复出现胸闷、气喘、心悸，血压居高不下，甚至两次因急性心衰昏迷。今年7月，他转入天佑医院肾内科进行长期血透治疗，期间，胸闷等症状并未好转。心脏彩超提示双心房重度扩大；更危急的是，反应心衰程度的NT-proBNP指标高达35000 pg/mL（正常值<125 pg/mL）！那时的他，轻微活动即诱发严重喘息，连翻身、坐起都喘得厉害，生活不能自理。

肾内科医生紧急联系心内科会诊。“患者处于心力衰竭失代偿期，随时可能诱发恶性心律失常，属极高危状态。”高文辉副主任医师在会诊时指出。鉴于患者有糖尿病史，心内科医疗团队首先排查冠心病这一心衰最常见诱因。随后的冠脉造影提示主要冠状动脉狭窄约50%，无重度狭窄及急性闭塞病变，据此排除“缺血性心肌病”为主导诱因的可能。

右心房电传导动态——高文辉副主任医师提供

那么，顽固性心衰的病因究竟是什么？心内科医疗团队复盘病历时捕捉到了关键线索：在患者的几次就医记录中，心电图持续显示严重的心动过速。“这是典型的心动过速性心肌病。”高文辉医生分析，“长期失控的快速心律失常，正是加重心衰、导致心脏扩大的元凶。若不消除其背后的异常电活动，心衰很难逆转。”且依据双心房显著扩大的结构特征，医疗团队预判左、右心房同时存在异常电活动。

然而，药物治疗面临“两难”困局：患者长期心率过快急需药物控制，但他本身又存在潜在的窦性心动过缓，药量稍大就可能诱发心跳停搏，药量不足则无法逆转心衰。经与家属充分沟通，权衡利弊，医疗团队最终决定迎难而上，实施射频消融手术。

手术的成功，需要周密的前期准备。由于患者双心房明显增大，解剖结构复杂，手术难度极高。医疗团队备齐心腔内超声（ICE）、脉冲场消融（PFA）以及三维标测系统等装备。考虑到患者复杂的透析背景，肾内科团队同步评估了围手术期内环境管理及容量负荷调控方案，为手术干预创造条件。

左心房电传导动态——高文辉副主任医师提供

7月13日，手术由高文辉医生主刀。术中所见证实了术前的预判性——患者存在“双房起源”房扑。更棘手的是，位于左心房的二尖瓣峡部，组织厚、血流冲刷强，用传统射频消融技术成功率低。

术中，手术团队依托三维标测系统，准确完成肺静脉电隔离。紧接着，利用脉冲场消融（PFA）技术，以高压脉冲电场靶向干预心肌细胞，相继打通左心房二尖瓣峡部与右心房三尖瓣峡部的消融路径。随着异常电活动的消失，顽固的房扑房颤好转，患者重新恢复正常的窦性心律。手术成功！

高文辉医生根据患者情况复查心电图及相关生化指标，叮嘱其继续规范用药、严格控水，务必定期复查，切勿掉以轻心。