写好病历是每个医生的“必答题”，上海蓝生脑科专题培训解码质量提升路径

蓝生脑科副总裁叶文琴主持培训会，她指出，公司近年来通过狠抓科主任三级查房、夯实护理内涵、优化病历质量等举措，推动基础医疗质量驶入快车道。她强调，面对高质量发展新要求，必须跳出“写得全”的惯性思维，向“写得深、写得准”的内涵建设转变，最终实现诊疗能力的整体跃升。

蓝生脑科总经理刘轶永在讲话时，从三个维度深刻剖析了病历的核心价值。他指出，病历是医务工作者职业基本功的载体，是培养临床医生逻辑思维的关键路径，更是依法执业的“护身符”。刘轶永强调，国家18项核心医疗制度的落实，最终大都贯穿于病历书写的全过程，高质量病历必须坚守“真实性、客观性、及时性、完整性”四项铁律。针对当前AI应用的热点，刘轶永特别指出，智能工具应定位于辅助质控，帮助医生排查缺陷，绝不能替代临床思考。年轻医生必须在独立推演中锤炼思维，借助科技提升内涵，而非产生依赖。

在随后的授课中，谭申生教授紧扣国家“三年行动”方案，直击当前病历书写中的不规范现象，系统阐述了构建科学高效质控体系的路径。

他指出，构建科学的病案质控体系，首先要搭建院方主导的“三级病案质控网络”。顶层由院级病案质量管理委员会履行顶层设计职责；中层由医务处、质控办、病案科、护理部及信息科等职能部门承上启下，其中质控办须按国家要求独立设置为一级职能部门，直接对院长负责，以“大质控”视角破除数据壁垒，确保各司其职、形成合力；基层则下沉至临床医技科室负责具体执行。

在此基础上，严格落实“院科两级负责制”。谭申生教授明确提出，院长与科主任分别为院、科质量第一责任人，所有出科病历须经科室严格自查。一旦自查流于形式，将优先追究科主任责任，职能部门管理缺位亦同步追责，确保压力传导到位，杜绝“灯下黑”。

有了组织架构支撑，更需长效机制保障落地。谭申生教授强调，要在“人、流程、制度、技术”四个维度上多措并举、集中发力。

强化激励约束与流程再造。将病历质量直接纳入绩效考核，与职称晋升、岗位聘用硬性挂钩，对严重问题实行“一票否决”与连带追责，并通过定期通报典型案例倒逼全员重视。建立“科室自查+职能部门抽查”闭环机制，自查需表单化、签字化，抽查比例参照国家2%与上海10%的标准灵活设定。鼓励组建退休专家或骨干参与的院级复核队伍，建立医务处牵头的多部门联席会议制度，打破壁垒，协同解题。

夯实制度保障与技术支撑。坚持“制度管人、流程管事”，依据国家及地方规范细化院内制度，确保条款可操作、动态更新。实施全域管控，将质控链条延伸至门诊、急诊、住院及互联网医院全流程，重点落实门急诊信息上传，严禁瞒报漏报。同时，分层分类开展实操培训，以考促学；稳步推进结构化电子病历建设，将质控规则嵌入系统，实现事前提醒、事中监控。谭申生教授建议从单病种试点起步，循序渐进，避免盲目追求全自动而脱离临床实际。

此外，谭申生教授还列举了医疗机构开展病案质量控制的11项官方依据，并指出熟练掌握法律法规与行业标准，才能从容应对各类考核，规避医疗纠纷风险。

在随后的讨论环节，与会人员结合工作痛点踊跃提问，谭申生教授逐一解惑。

会后，大家纷纷表示，此次培训厘清了思路，明确了方向。公司将持续以病历质量为抓手，严守医疗安全底线，将“写得深、写得准”的要求落到实处，切实提升临床诊疗能力，为蓝生脑科的高质量发展夯实根基。