2024 年 6 月 28 日，根据《国家卫生健康委医政司关于通报 2023 年度全国医疗机构电子病历系统应用水平分级评价总体情况》，东阳市人民医院顺利通过电子病历系统功能应用水平 5 级评审，标志着医院信息化建设迈上了一个新的起点，电子病历应用水平步入国家高级别医疗机构行列。
一直以来，市人民医院秉持以评促建的理念，将电子病历评级作为信息化建设抓手，不断改进与优化自主研发的电子病历系统，构建起了符合医院自身发展的数字化医疗信息体系。
坚持自主研发 转变顶层理念
此次评审的顺利通过是对我院近年来信息化建设成果的一次最好的检验和证明。2000 年左右，市人民医院便启动了自主研发电子病历系统的工作。2018 年通过 4 级评审后，5 级建设也提上了日程。
由于是自主研发，电子病历系统虽然能够满足医院具体的场景应用，但标准化与规范化建设未完全与时俱进，与 5 级所要求的「医院实现统一数据管理，中级医疗决策支持」仍有着巨大差距。除此之外，因为缺乏成熟的经验以及外部成功案例的支持，专业团队的组建、条款的理解、流程的改进等许多工作都要从零开始打基础，时间紧、任务重，一项项难题都亟待破解。
为此，市人民医院坚持「以评促建、以评促改」的理念，明确「场景应用与标准化建设并重」的顶层设计思路，开启了 5 级电子病历建设的探索之路。
构建核心迎评团队
去年 3 月，医院启动了迎接 5 级电子病历评审的准备工作。为圆满完成此项任务，院领导高度重视，在市人民医院常务副理事长应争先的推动下，形成了由党委书记吕忠总牵头，院长助理、医务部主任赵奋华负责实际工作，医务、信息、护理、药剂等职能科室与临床、医技科室积极参与、通力合作的迎评团队。
确立组织架构之后，各部门进行了职责分工。由医务部统筹，信息科负责电子病历信息化建设、精准理解标准、需求提交汇总、组织培训推广，功能设计开发。护理部、质管科、门办、药剂等部门负责推广应用、问题反馈。
在这个由 100 多人组成的团队中，成员是按照条款所要求的角色从临床、医技等科室进行选拔，每个角色设置 AB 岗，岗位中的每位成员各司其职，发挥着不可或缺的作用。
规范团队运行机制
如何将一项项条款理解吃透，并内化为符合评审标准的医院具体信息化场景应用，是核心团队的重点工作。为此，团队在实施过程中逐渐形成了规范化的运行机制。
学习机制加深条款理解。团队创建初期，许多小组成员专业知识不足，经验薄弱，对 5 级电子病历评级的各项条款理解不深。医院实施「请进来、走出去」的策略，外请专家来院授课，派送团队成员去同行医院以及会议论坛学习。同时，定期开展团队小组讨论，对条款进行逐项解读，理解其精髓。
改进机制强化场景应用。小组参照 5 级电子病历条款，对以电子病历系统为主的数十个系统进行全面的梳理，共梳理出 300 余条问题，并将存在的问题与各部门对接，进行逐一讨论、改进。同时，每周一晚都召开例会，跟踪问题的解决程度，让具体应用逐渐符合标准规范。
各个阶段均不松懈
在实证材料上交阶段，迎评团队准备了多个版本的演练，在此基础上形成了最终的版本。材料上交后，团队并没有一刻停歇，而是马不停蹄的展开了线上评审的准备工作，制定了迎评手册，将各项存在的问题细化，力求全方面考虑存在的各种情况。
3 月 19 日，医院实证材料通过审批的好消息传来，巨大的压力也随之而来，距离线上评审只剩下几天时间，迎评团队斗志满满，全身心投入进评审的准备工作中，每天开展实战演练，往往到深夜才结束。同时，也有针对性的制定了包括信息、电力等各项应急预案，力保万无一失。
3 月 29 日，市人民医院接受了国家级专家对医院电子病历系统进行了线上远程评审，专家组通过听取汇报、现场系统功能演示、交流提问、远程机房查验等多种方式，对医院上报的数据质量、门诊、住院、医技等相关流程做了详细的审核和检查，对医院信息化建设取得的成绩给予了充分的肯定，并针对医院系统实际应用情况进行了工作指导。
改变传统思维 收获专业能力
一是为更高级的评级打下了基础。围绕着电子病历 5 级的评价标准，在以评促建、以评促改的建设思路下，医院在管理与制度上更加符合国家的要求，信息化建设不断补齐短板，建设水平也更加标准化、规范化，为更高评级奠定了专业基础。
二是医疗数据形成统一管理，更好的辅助医疗决策。以合理用药功能为例，多数老年患者存在多病共存的情况，需要多科室就诊，导致多重用药。但有些药物同时使用不但药效会改变，甚至会引起严重不良反应，这样的药品规则有数十万之多，仅靠医生人工判断无法全部涵盖且容易出现差错。
有了该功能后，我院设置了十余万条针对药品安全的规则，当患者在多个医生处开处方时，系统会自动进行判断，若存在不良相互作用，立即给予警示或拦截，避免了用药风险。
此外，电子病历功能的应用场景还有很多，包括能够形成了药品针剂管理、口服药品管理、医保 DRG 管理、手术置入材料管理、后勤布草管理等闭环。
三是打破了两大壁垒。首先是临床各科室之间的壁垒，以往各科室在信息化功能需求中只在乎自己的「一亩三分田」，对与自己科室相关联的其他科室不熟悉，不能够全流程的去把握信息化建设的各环节。经过 5 级电子病历评级的锻炼，如今科室间的壁垒被打破，信息化的流程建设各环节能够联动起来。
其次是临床与信息科之间的壁垒，以往临床和信息科之间交流较少，临床无信息化思维，提交的需求无法完全实现。有时信息科设计的功能虽然很完美，但又不完全符合具体的临床应用。如今信息科与临床之间的交流变得顺畅，开发的功能也更符合临床需求。
四是建立了一支贴近于临床的信息化团队。这支从临床挑选来的团队经过了 5 级电子评审的锻炼，从只注重临床工作，变为了具有信息化思维专业人员。在信息化功能的具体运用中，队伍成员除了能够提出问题以外，也能为解决问题提供方案决策。
5 级是新的起点，更大的挑战仍在前方。如今，6 级电子病历的建设工作已提上日程。在高质量县域医院建设的征程中，医院将加强信息化建设，充分利用信息技术手段，聚焦智慧医院的应用场景，进一步改善患者就医体验，将质量与安全贯穿于患者就医的全流程，为浙中百姓提供更加便捷安全、优质高效的高水平医疗服务。
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