张永杰教授：以悲悯之心坚守胆道外科方寸战场

上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院

2021-12-23 15:19:27

海军军医大学第三附属医院长海路院区手术室门口，有一间小办公室。熟悉的人都知道，要找胆道二科张永杰教授，在这里找到他的概率最高。没有门诊和手术的时候，他最喜欢在这间办公室待着，因为这里，是离外科医生的「战场」最近的地方。这个身材瘦小，体重数十年保持在 52 公斤左右的外科医生，是中央军委保健专家，是中国胆道外科届的传奇人物之一。

他一个人治疗胆管损伤的手术例数抵得上一家三甲医院数十年的总和；他曾经在一天内连续做了 4 种不同类型的胆管癌手术，在复杂疑难胆道疾病领域拥有很高的威望，2019 年荣获中国胆道外科杰出贡献奖。

坚持原则：从不确定性中找到最佳治疗方法

胆道是复杂的。它像一棵树一样，上连肝脏，下通胰腺。胆汁就在里面生成、输送。而胆囊则像挂在树上的果实。这棵「树」的树干，也就是胆管，宽度只有 2-3 毫米。这棵「树」的任何一个部分一旦出现损伤，会带来一系列的问题。反复感染、反复发烧，反复疼痛……并且药物并不能解决根本问题。

病痛折磨下的病人只能不停地寻找下一个手术的机会。于是接受了第二次手术、第三次手术、第四次手术……每经历一次手术后，病人的胆道情况就会更复杂，这个恶性循环导致后面「接力」的医生处理起来就会更加困难。张永杰的最高纪录是接了「第八棒」——为一位不到 50 岁的患者做了第八次手术，缓解了他长期的发烧和痛苦。

敢在 2-3 毫米的方寸之地开第八刀的医生，需要的绝不仅仅是一腔孤勇。事实上，张永杰从不盲目扩大手术的作用。甚至有些时候，他对手术的看法，会有些趋于保守。他经常跟患者及家属说：「我只关心两件事情，第一是安全，第二是如何最大限度地拓展未来预期疗效的可能性。」简单地说，就是坚持原则，心存敬畏。

手术是外科医生的工作。但是张永杰认为，一个优秀的外科医生，应该问自己的问题除了「怎么把手术做好」以外，更应该问「为什么要做这个手术」。「手术只能解决局部问题，并不能根本改变疾病的发生环境，还有一定的局限性。但我们为什么还要用它？因为外科手术可能在现有的情况下，给一部分的病人创造一个跟眼前不一样的机会。

为了这个机会，病人愿意把生命交托在外科医生的手上。相应地，外科医生应该帮病人用好这个机会，让他有一个更好的、更高质量的生存。」在张永杰看来，对外科医生来说，人生观、世界观和每天的工作是密不可分的，医生只有在坚持医疗原则的基础上，深入地为患者考虑，把自己的所学、所能全部用来救治患者，才能从疾病的不确定性中，找到最佳的治疗方法。

具体到胆道外科，正是因为胆道情况复杂、可操作空间狭小，外科医生手术的时候才更应该坚持医疗原则，在深入了解到患者的核心问题是什么的基础上，才能开展手术，从而避免「手术是成功的，但是治疗是失败的」，这种情况的发生。张永杰认为，所谓医德，尽在于此。

张永杰的职业生涯中，有许多次「刀下留人」的案例。他甚至曾经把一位患者从外地医院手术台上「救」了下来。当时患者诊断是胆管癌，已经入院准备手术，家属千里迢迢来到上海找到张永杰，就是希望听他一句诊断。结果张永杰判断下来不是胆管癌。

家属相信了他的判断，当机立断把已经上手术台的病人的手术取消，带着病人到一家以治疗这种自身免疫相关的胆管炎非常有经验的医院的风湿免疫科就诊。由于这种炎症的表现与胆管癌非常相似，接诊医生甚至非常奇怪地问他们：「你们怎么没开刀就来了？我们大部分其他的病人都是开完刀以后病理报告证明是炎症才来内科治疗的。」

这样的故事，在张永杰身上发生过很多次，他形容说：「就像你走在路上遇到一个长头发的、穿裙子的、戴耳环的、穿高跟鞋的人，一般你会觉得这是一个女生。但是当你走近，发现这个女生骨头架子很大，隐隐约约能看到喉结，你会不会有点疑问？医生对疾病的判断也是如此，基于对原则的把握、对这个问题的经验积累和总体把握，结合观察的全面性、细致性，更认真地对待这件事，才能带给患者真正的获益。」

终局思维：从长远角度寻求代价最小的解决方案

如果说疾病像一头大象，一般人只能看到其中的一部分，那么，优秀的外科医生是努力让自己看到完整的大象的人。医学前沿的研究加上临床经验，培养了他们看待疾病的终局思维，即，始终致力于寻求代价最小的解决方案。

于胆道外科而言，最经典也是最纠结的问题之一，就是胆囊结石。张永杰是旗帜鲜明地反对「保胆取石」的专家之一。他坚持认为良性的胆囊结石患者应该切除胆囊。这样的坚持源于国内外研究资料的支持，也源于他的深入思考以及每周在门诊的亲眼所见。

「只要你看到过一次病人和家属那种充满了遗憾和痛悔的眼神——本来只是一个小问题，切除掉就彻底没事了——最终却要病人付出生命的代价，你就不会认为这是一件无关紧要的小事。」张永杰说，胆囊结石在我国的发病率很高，约有 10% 左右，而胆囊结石与胆囊癌的关系非常密切，根据文献报道，其相关性可以达到 90% 以上。

「那么到底有多少胆结石最终会变成胆囊癌？美国的数据显示是 2.2-2.3/100000 左右，我国目前还没有这方面的准确数据。」张永杰解释说，而一旦发展成为胆囊癌，5 年生存率不到 5%。换句话说，一旦胆囊结石癌变了，对患者而言，就是生命的代价。

这个代价不可谓不大。因此，对胆囊结石的处理就显得尤为重要。在一篇名为《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》的文章中，张永杰写道：「胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施，但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手段。」他认为，所谓的「保胆取石」，保留了形成胆囊结石的靶器官，但并未改变其他相关环境因素，结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大，这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。

这其实又回到了医疗的原则。怎样才是让患者付出代价最小的解决方案？张永杰认为，既然对个体而言，一旦出现胆囊癌变就 100% 是严重问题，那么，促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性，可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。

「胆囊结石的具体成因不明，但是有一点可以肯定，那就是整个的胆道环境出了问题，导致结石的形成。因此，越是年轻的患者，越是不建议采取『保胆』的方式，因为既然这么年轻就已经有胆道系统环境方面的问题了，他后来发展成为胆囊癌的概率反而会更大。」张永杰表示，现在有许多胆囊结石的患者对疾病的危害性其实并不了解，他们会认为，我虽然有胆结石，但是并没有什么症状啊，能吃能喝生活正常，为什么我要去主动把胆囊切除？

在这种情况下，外科医生更应该立场坚定地站在医疗原则的角度，向患者宣讲正确的知识，让他们重视胆囊结石，早点进行必要的医疗干预。而不是通过一些手段，让缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松对胆囊可能癌变的警惕性，最终被迫承担沉重的生命代价。

张永杰会对每一个胆囊炎胆囊结石相关的胆囊癌家属说一句话：「请你们这一辈子都做个义务宣传员，你们的亲戚朋友中如果有胆囊结石的，一定要建议他们尽早处理掉，不要再像你们的亲人一样，用鲜活的生命的代价来验证胆囊结石会导致胆囊癌。」

生死一线：创造奇迹的前提是义无反顾的信任

张永杰很喜欢电视剧《心术》中「大师兄」说的一句话：「外科医生在用技术扮演上帝。」他给它加了一个状语，在手术台上。因为，在手术台上，医生的决定，会直接改变患者的生命轨迹。

每个外科医生都会在其职业生涯中，面临生死一线的时刻。没有一个医生希望自己的病人出问题，但是，手术既然是有创伤的操作，就没有人能事先保证 100% 的成功。医生用职业能力帮助病人去度过难关，但这不代表这个难关就一定能度过。做了 30 多年外科医生，张永杰深深地感受到，那些过往岁月中生死一线的时刻，那些突破技术壁垒的探索，支撑他一步步走到今天的，其实是患者以生命相托的义无反顾的信任。而他所做的种种探索与努力，归根结底也是为了这份信任。

医患双方是同一个战壕里的战友，共同的敌人是疾病。这样的想法支撑着张永杰做出了很多艰难的决定。1999 年，张永杰做了第一例肝门胆管癌联合血管切除术。当时这个患者需要右半肝切除、肝外胆管切除、胆囊切除，联合门静脉分叉切除重建。放到 20 年后的现在，手术已经没有任何壁垒了，但是当时，张永杰却面临着「四无」的局面：这个手术没见过、没做过、没讨论过也没汇报过——原本的手术方案是简单的胆肠姑息手术，把肠子和胆管连接起来，给病人简单地解决梗阻的症状。

对当时的张永杰而言，其他的切除手术都有把握，唯独血管重建中，把门静脉分叉切掉然后把主干和保留那侧的循环接起来这个步骤没有做过。而这偏偏又是最复杂的一步，一旦失手，病人可能下不了手术台。但是，如果手术顺利呢？病人就能以更高的生活质量存活更多的时间，这对病人而言，是不幸中的万幸。而过硬的肝胆外科手术基本功以及过往的手术经验又让张永杰相信自己能把血管缝好。