【健康科普】胸痛，该做什么影像学检查？

“胸口痛，是不是心脏出问题了？”

“要不要做个冠脉CTA看看？”

“心脏彩超正常，是不是就可以放心了？”

胸痛很常见，但原因很多。除了冠心病和急性心肌梗死，还可能与急性主动脉综合征、肺栓塞、心肌炎、心包疾病、瓣膜病以及肺部、胸壁疾病有关。

因此，胸痛并没有一种可以“包打天下”的影像学检查。关键是先判断最需要排除的疾病是什么、危险程度，再选择相应检查。

对于急性胸痛，心电图和高敏肌钙蛋白是初始评估的重要组成部分，医生还会结合症状、生命体征、既往病史和危险分层，决定是否需要进一步影像学检查。

重要提示：如果胸痛突发、剧烈或持续不缓解，或伴大汗、呼吸困难、晕厥/意识改变、明显低氧、低血压、新发肢体无力或言语不清等情况，应立即拨打120或到急诊就医，不要自行等待或先预约某一项影像检查。

以下主要介绍心血管相关胸痛的常见影像检查项目。

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📝心脏超声

心脏超声最大的优势是方便、快速、没有电离辐射，而且可以床旁完成。

它可以观察左右心室大小和收缩功能、节段性室壁运动、心包积液、瓣膜异常、右心负荷，以及部分主动脉病变。对于病情不稳定、暂时不适合离开急诊区域的患者，床旁心脏超声尤其有价值。

但心脏超声对冠状动脉狭窄和心肌炎症的判断有局限。即使检查结果正常，也不能仅凭这一项检查排除冠心病或心肌炎。

📝 冠状动脉CTA

冠状动脉CTA，也就是大家常说的“冠脉CTA”，是一种无创检查。检查时通过静脉注射碘对比剂，清晰显示冠状动脉管腔及管壁。它主要回答两个问题：冠状动脉有没有粥样硬化斑块？管腔有没有明显狭窄？

对于没有明确冠心病病史、经过初步评估属于中等风险的急性胸痛患者，在具备相应条件时，冠脉CTA是重要的检查选择。

对于稳定性胸痛，冠脉CTA是部分中高风险患者进行冠心病诊断和危险分层的重要方法。对部分已知冠心病、既往支架或搭桥的患者，也可在医生评估后考虑使用冠脉CTA。

但需要注意：冠脉CTA并不是所有胸痛患者都应该先做。如果患者已经存在明显缺血性心电图改变、心肌损伤证据、持续性缺血表现或血流动力学不稳定等高危特征，就不能为了完成冠脉CTA而延误进一步诊治。

📝主动脉CTA

如果怀疑急性主动脉综合征，例如主动脉夹层、主动脉壁内血肿或主动脉穿透性溃疡，主动脉CTA是首选初始影像学检查。

它可以快速判断病变类型、起始位置和累及范围，并观察真假腔、分支血管受累、重要器官灌注异常，以及心包积血、胸腔积血或纵隔血肿等并发症。

需要注意：冠脉CTA和主动脉CTA虽然都属于增强CT，但检查目的、扫描范围和扫描方案并不完全相同。因此，怀疑主动脉夹层时，不能简单认为“做过冠脉CTA就等于完整检查了主动脉”。

📝肺动脉CTA

主要用途：排查肺栓塞。

肺动脉CTA通过静脉注射对比剂显示肺动脉，是诊断肺栓塞的重要影像检查方法。

它可以帮助医生：

🔹发现肺动脉内的血栓

🔹判断血栓的位置和累及范围

🔹观察是否存在右心负荷增高等征象

🔹同时评估肺部、胸膜等其他胸部病变

当胸痛伴有突发呼吸困难、低氧等表现，或患者存在静脉血栓相关危险因素时，医生会结合临床评估和D-二聚体等结果，决定是否需要进行肺动脉CTA。

📝心脏磁共振

心脏磁共振不仅能够观察心脏结构和功能，还能够评价心肌组织特征，例如心肌水肿、出血、纤维化、异常物质蓄积，以及心肌梗死的范围和分布特点。

对于一些“胸痛＋肌钙蛋白升高”，但冠状动脉病变不能完全解释临床表现的患者，心脏磁共振尤其有价值，可用于鉴别：

🔹心肌梗死

🔹心肌炎

🔹Takotsubo综合征

🔹非缺血性心肌病

需要注意，心脏磁共振虽然没有电离辐射，但检查时间较长，因此不是急危重胸痛患者的首选检查。

📝冠状动脉造影

冠状动脉造影属于有创检查，但是评估冠状动脉狭窄程度的金标准。检查时，医生通常经桡动脉或股动脉置入导管，将导管送至冠状动脉开口后注射对比剂，在X线下观察冠状动脉。

它最大的特点是：不仅可以明确冠状动脉病变，必要时还可以进一步评估病变是否引起心肌缺血，并进行介入治疗。

稳定性胸痛患者多数会先接受冠脉CTA或功能影像检查。如果冠脉CTA提示左主干、重要分支或多支血管存在明显狭窄，或者检查结果不能明确、但临床仍高度怀疑冠心病，则可能需要进一步行冠状动脉造影。

而对于急性胸痛中的高危急性冠脉综合征患者，则可能直接进入有创冠状动脉造影流程。

最重要的原则：

不是根据“胸痛”两个字选择检查，而是根据最需要排除的疾病和危险程度选择检查。

不同检查解决的问题不同，不能简单互相替代。

1. 做增强CT前

冠脉CTA、主动脉CTA和肺动脉CTA通常需要静脉使用碘对比剂。检查前应主动告知医护人员：

🔹既往是否有碘对比剂过敏史、其他药物或食物过敏史

🔹是否有甲状腺疾病、哮喘

🔹是否存在肾功能不全

🔹是否存在严重心功能不全

🔹是否可能怀孕

🔹目前正在使用的重要药物及相关病史

医护人员会根据具体情况进行风险评估。

2. 冠脉CTA对心率和配合要求相对较高

冠状动脉随着心脏不断运动，因此冠脉CTA对机器时间分辨率和患者配合要求较高。

检查前通常需要进行屏气训练。根据心率情况，部分患者可能需要在医护人员评估后使用控制心率的药物；部分患者还可能使用硝酸甘油，以改善冠状动脉显示效果。

这些药物均应由医护人员评估后使用，不要自行服药。

此外，心律不齐也会影响图像质量。

3. 心脏磁共振前要进行MRI安全筛查

检查前应主动告知工作人员是否存在：

🔹心脏起搏器、植入式心律转复除颤器

🔹人工耳蜗

🔹体内金属植入物或异物

🔹幽闭恐惧症

🔹钆对比剂过敏或严重肾功能不全

🔹妊娠、严重心律不齐、听力障碍等

目前部分植入式装置可以在满足一定条件下进行MRI，但必须由专业人员确认具体型号、MRI兼容条件以及检查方案。

误区一：胸痛就是冠心病，先做冠脉CTA再说

❌ 不对。

冠心病只是胸痛的原因之一。急性主动脉综合征、肺栓塞、气胸等同样可以引起胸痛，而且所需要的检查并不相同。

因此，胸痛患者首先需要进行临床判断和危险分层，而不是所有人直接做冠脉CTA。

误区二：心脏超声正常，就说明心脏肯定没有问题

❌ 不对。

心脏超声擅长评价心脏结构和功能，但心脏超声正常，并不能排除急性冠脉综合征、心肌炎等胸痛相关疾病，也不能替代冠状动脉CTA、主动脉CTA或肺动脉CTA等针对性检查。

因此，胸痛患者即使心脏超声正常，仍需结合症状、心电图、肌钙蛋白以及必要的影像学检查综合判断。

误区三：检查越“高级”越好，冠脉CTA、造影、磁共振随便选一个

❌ 不对。

影像检查没有简单的“谁更高级”，不同检查解决不同问题：

▫️冠脉CTA：无创观察冠状动脉斑块和管腔狭窄

▫️冠状动脉造影：有创评价冠状动脉病变，并可进一步介入治疗

▫️主动脉CTA：重点排查急性主动脉综合征

▫️肺动脉CTA：重点排查肺栓塞

▫️心脏磁共振：重点评价心肌组织特征

▫️心脏超声：适合快速评价心脏结构和功能

所以，最好的检查，不是最复杂的检查，而是最适合当前临床问题的检查。

胸痛只是一个症状，并不是一个诊断。面对胸痛，真正重要的问题不是哪一种影像学检查最好。

而应该是目前最需要排除的危险疾病是什么。

不同影像学检查解决不同的问题，应根据临床表现和危险程度选择合适的检查。