咽部淋巴组织,特别是腭扁桃体,为咽部的重要免疫器官,在儿童期发挥着抵御病原体入侵的关键作用。然而,当扁桃体反复发生感染、过度肥大导致呼吸或吞咽困难,甚至成为全身性疾病的「病灶」时,手术切除便成为一种必要的治疗手段。
目前,扁桃体切除术主要有两种方法:囊内切除和全切。本文中,中山大学教授、耳鼻喉科主任医师、博士生导师史剑波教授将介绍这两种方法的优缺点、业界指南的主要观点、手术风险及其预防,以及患者的问题及应对策略。
1️⃣扁桃体有一层被膜(扁桃体囊),是致密的结缔组织,把腭扁桃体与邻近器官隔开,有阻止腭扁桃体感染扩散的屏障作用。
2️⃣扁桃体的外侧面与咽腱膜和咽上缩肌相邻,咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织,形成一潜在间隙,称为扁桃体周围间隙。
3️⃣扁桃体包膜下有许多小血管、淋巴组织和神经末梢,如果手术减少这一层面,有利于减轻术后疼痛和术后出血。
01 扁桃体囊内切除(Tonsillotomy)
(1) 基本原理
仅切除扁桃体包膜外的扁桃体组织,保留深部扁桃体及其包膜,以维持部分免疫功能。
(2) 技术要点
必须采用低温等离子、射频或激光等微创手段,可有效减少术中出血和术后疼痛。
02 扁桃体全切(Tonsillectomy)
(1) 基本原理
完整切除扁桃体及其周围包膜,从根本上消除感染源。
(2) 技术要点
传统冷器械剥离法仍可广泛使用,而低温等离子技术因其良好的止血效果逐渐普及。
01 美国(AAO-HNS 指南,2023 年更新)
• 儿童患者,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):优先推荐囊内切除,创伤小、恢复快。
• 反复感染:若每年发作 ≥ 7 次,或合并自身免疫性疾病,则建议全切。
• 成人患者:建议全切,成人扁桃体的免疫功能相对弱化,且病灶性感染风险较高。
02 欧洲(EAONO 共识,2022 年)
• 儿童 OSA:囊内切除为一线术式,术后生活质量评分显著优于全切。
• 反复感染:若每年发作 ≥ 5 次,即使无并发症也建议全切。
03 中国(医师协会相关指南 2021):
• 囊外切除术(全切术)指征:
(1) 频繁扁桃体炎:在之前的 1 年内扁桃体炎发作 7 次或更多次;在之前的 2 年内每年发作 5 次或更多次;在之前的 3 年内每年发作 3 次或更多次。
(2) 扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿。
(3) 扁桃体肥大:扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸或发声,引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
(4) 白喉带菌:经保守治疗无效的白喉带菌者。
(5) 其他扁桃体源性疾病:如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎等不明原因的低热,或其他扁桃体疾病(如扁桃体角化症及良性肿瘤等)。
• 扁桃体囊内切除术指征:
(1) 轻度肥大:适用于Ⅱ度或以上以梗阻为主的单纯性扁桃体肥大。
(2) 特定病例:在某些情况下,囊内切除可作为保留部分免疫功能的选择,尤其是在儿童患者中。
(3) 门诊手术推崇低温等离子囊内切除。
(4) 对 3 岁以下儿童,严格限制全切,除非存在危及生命的梗阻。
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