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子宫腺肌病导致不孕的原因有哪些?

子宫腺肌病(ADS)是指具有活性的子宫内膜腺体和间质侵入到正常的子宫肌层,同时伴有周围子宫肌层细胞的肥大、增生和纤维化。子宫腺肌病以往的研究多以手术切除后病理标本进行探究,多来自于 40-50 岁的经产妇,所以普遍认为多次妊娠、流产等操作导致子宫内膜受损,基底层内膜直接侵入到肌层生长是导致子宫腺肌病的主要原因 [1]。

子宫腺肌病导致不孕的原因有哪些?
图片来源:99 子宫网

后来随着临床研究的不断深入,临床上有大量的不明原因不孕症患者被诊断为子宫腺肌病,这一发现使传统的子宫内膜损伤学说无法解释导致不孕的原因,从而更多的学说被提出用于解释子宫腺肌病如何导致不孕症的原因。

子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识中总结了子宫腺肌病引起不孕的发病机制:

1. 子宫肌层结构和功能异常:

子宫腺肌病肌层增厚,可使宫腔内解剖形态异常,子宫输卵管传输功能受损,导致自然受孕力、IVF 妊娠率的下降。子宫增大,结合带区功能障碍,宫颈-宫底蠕动波频率加快,蠕动增强,子宫正常节律收缩受损 [2],可干扰配子运输和胚胎着床。

2. 子宫内膜容受性改变:

子宫腺肌病子宫内膜容受性相关蛋白同源框基因(homeobox genes A10,HoxA10)、白细胞抑制因子(leukocyte inhibitory factor,LIF)基因表达减少 [3-4],子宫腺肌病灶局部激素代谢改变,雌激素相对增加和孕激素相对不足降低了子宫内膜容受性,使子宫内膜发育与胚胎不同步,影响蜕膜化,从而影响胚胎着床,降低妊娠率。

3. 子宫局部炎症和免疫功能紊乱:

子宫腺肌病患者的子宫内膜活性氧与抗氧化平衡被破坏,氧自由基增多,损害精子和受精卵,抑制胚胎发育和妊娠维持。子宫腺肌病者局部细胞免疫和体液免疫异常,导致子宫内膜免疫恶性循环。免疫系统过度激活,细胞表面抗原和黏附分子表达增加,巨噬细胞增多,免疫球蛋白和补体沉积等 [5]。固有免疫方面,子宫内膜在位和异位内膜细胞高表达Ⅱ类人类白细胞抗原,其被巨噬细胞识别后激活 T 细胞,增多的巨噬细胞产生炎症因子,如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α,白细胞介素(interleukin, IL)-1,T 细胞分泌细胞 IL-6、IL-8、IL-10 等,又激活 B 细胞从而产生免疫球蛋白 [6]。细胞因子及免疫球蛋白,特别是自身抗体能够导致早期胚胎着床障碍及流产。

子宫结合带(junctionalzone,JZ)的概念首先是在 20 世纪 80 年代基于 MRI 的发现而提出,在 MRI 的定义是「在 T2 加权像上,位于内膜和肌层交界处的一条低信号条带」;该条带内侧是高信号的子宫内膜,外侧是中等信号的子宫肌层。结合带厚度的正常标准也在演进,随着更多样本的研究开展,提出厚度标准为上限在 5~8 mm。结合带的宽度并不固定,会随着激素的周期性变化出现相应的变化(月经期比其他期相时更宽),随着年龄的增长也会增宽。月经前、孕期和绝经期女性的结合带经常难以清晰显示。

当厚度超过 12 mm 时临床上就高度疑似诊断为子宫腺肌病,JZ 区对维持正常的月经、精子输送等生理功能具有重要作用,当 JZ 区结构发生变化,则有可能发生子宫腺肌病,使得胚胎植入失败和不孕的发生。

并且,子宫腺肌病的表现非常多样,部分累及结合带,表现为不同程度的增粗、中断或形成局部的腺肌瘤;而另外一部分如外部型子宫腺肌病则不会累及结合带,而表现为与深部子宫内膜异位症关系密切的浆膜下病灶。

对子宫腺肌病分型目前没有统一的标准,通常根据日本学者的研究将子宫腺肌病分为 4 种类型:

Ⅰ型 ADS 病灶与增厚的 JZ 区直接相连,而近浆膜层肌层保存完好,该类 ADS 的发生可能与子宫内膜损伤有关;

Ⅱ型病灶主要由浆膜层侵入肌层,JZ 区未被累及,推测该类 ADS 的发生可能源自盆腔子宫内膜异位症(以下简称「内异症」),异位的子宫内膜不仅向盆腔后方侵及腹膜、卵巢、直肠等部位,且侵入子宫后壁浆膜层,并向子宫肌层浸润;

Ⅲ型为 ADS 病灶孤立于子宫肌层之间,内膜和浆膜层均未受累;

Ⅳ型则为以上混合型。

临床研究发现,超过 90% 的 II 型患者主要累及子宫后壁,并与盆腔内异症、卵巢巧克力囊肿甚至深部浸润型子宫内膜异位症并存,所占比例最高,病因更复杂,常常发生严重的盆腔黏连,导致多种病例形态同时存在,临床症状严重,手术困难,复发率高、妊娠成功率较低。

本文审核专家

子宫腺肌病导致不孕的原因有哪些?

周雯,妇科主治医师,从事妇产科临床工作十余年,有扎实的理论经验和临床技能。熟悉掌握妇产科常见病多发病的临床诊治,对妇科的常见病多发病都有独特的诊治方法。从业十余年中,曾多次获得先进个人荣誉。

参考文献

[1] 徐冰子宫腺肌病合并不孕的管理现状及展望 [J]. 中国计划生育和妇产科,2019,11(04):10-11+14.

[2]  Mehasseb MK, Bell SC, Brown L, et al. Phenotypic characterisation of the inner and outer myometrium in normal and adenomyotic uteri[J]. Gynecol Obstet Invest, 2011, 71(4): 217-224. DOI: 10.1159/000318205.

[3]  Fischer CP, Kayisili U, Taylor HS. HOXA10 expressionis decreased in endometrium of women with adenomyosis[J]. Fertil Steril, 2011, 95 (3): 1133-1136. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.09.060.

[4]  Mikolajczyk M, Wirstlein P, Skrzypczak J. Leukaemia inhibitory factor and interleukin 11 levels in uterine flushings of infertile patients with endometriosis[J]. Hum Reprod, 2006, 21(12): 3054-3058.

[5]  Vannuccini S, Tosti C, Carmona F, et al. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms[J]. Reprod Biomed Online, 2017, 35(5): 592-601. DOI: 10.1016/j.rbmo. 2017.06.016.

[6]  Prathoomthong S, Tingthanatikul Y, Lertvikool S, et al. The effects of dienogest on macrophage and natural killer cells in adenomyosis: a randomized controlled study[J]. Int J Fertil Steril, 2018, 11(4): 279-286. DOI: 10.22074/ijfs.2018.5137.

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