病史摘要
患者，女性，64 岁，因腰痛伴双下肢放射痛 3 月就诊，外院 CT 提示：左侧第四肋骨、右侧肩胛骨及颈 1、6 椎体骨质破坏，考虑转移；于本中心 PET-CT 协诊。既往史：剖宫产；否认外伤史，否认过敏史，否认家族肿瘤史。
检查图像
影像诊断
颅骨、寰椎前弓左侧份、第 6 颈椎、双侧肩胛骨（右侧为著）、左侧第 4 肋骨、第 1 胸椎、第 4 胸椎、第 2 腰椎及附件、第 4 腰椎及附件、骶骨、右侧髂骨、左侧坐骨结节、左侧股骨颈、双侧股骨小转子等均不同程度骨质吸收、破坏，其中右侧肩胛骨、左侧第 4 肋骨及骶骨右侧份软组织肿块影形成，上述病变均考虑恶性肿瘤（血液系统来源，多发骨髓瘤可能性大），建议右侧髂骨翼穿刺活检明确。
病理结果
行腰椎穿刺，病检：多发性骨髓瘤。
病例小结
1、多发性骨髓瘤影像表现
（1）X 线影像表现：a 约 10% 临床确诊病例，X 线表现为正常；b 骨质疏松，多发性骨质破坏（呈穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳样）；c 骨质硬化较少见，多于治疗后出现；d 病变周围可出现软组织影，胸膜下可出现，一般不跨越椎间隙。
（2）CT 影像表现：正常的骨皮质连续性中断，破坏区骨质呈蜂窝状或不规则低密度改变，还可见骨质硬化表现；部分可见椎体旁软组织肿块，可导致椎管受压。
（3）MR 影像表现：T1WI 呈弥漫性低信号，T2WI 及 T2 压脂呈均匀性高信号，DWI 呈高信号，增强扫描病灶有明显强化；当骨髓中弥漫不均匀的小颗粒瘤细胞小灶，会出现 T1WI 呈高低不一的点状或者小颗粒状混杂信号，称「椒盐征」。
（4）PET-CT 影像表现：在溶骨性破坏区出现相重叠的 18F- FDG 高代谢区；通常呈弥漫性高代谢区。
2、病症概述
多发性骨髓瘤 (Multiple myeloma,MM) 是起源于起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，由于骨髓内含有大量浆细胞增殖引起骨质破坏，晚期可有广泛性转移。
好发年龄多在 40 岁以上，男性与女性之比约 2：1。多发于 40 岁以上男性，好发部位依次为脊柱、肋骨、颅骨、胸骨等。
3、临床表现
临床常表现为骨骼损害（骨痛为主要症状），贫血，肾功能损害，高钙血症，神经系统损害及感染。
4、鉴别诊断
（1）脊柱转移瘤：最常见原发肿瘤分别是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。最常见转移部分是椎体（占 80%），其次是椎弓及后部结构。X 线及 CT 上溶骨性较多见，硬化边，常伴局限性软组织肿块；椎间隙多保持完整，椎弓根受侵蚀较常见。MR 表现为 T1WI 低信号，T2WI 及 T2 压脂不均匀性高信号。
（2）椎体血管瘤：是一种良性的病变，包括海绵状血管瘤、毛细血管瘤、静脉血管瘤三种。其中以海绵状血管瘤最为常见，发病人群以中年女性多见，多发于胸椎和腰椎。临床上绝大多数血管瘤无症状，少数逐渐膨胀生长、破坏骨皮质，甚至压迫神经，称「侵袭性血管瘤」。侵袭性血管瘤可引起局部的背痛和压痛，压迫神经产生的下肢无力麻木等症状。X 线及 CT 可表现为「栅栏样」改变，椎体外形正常或略膨胀，椎间隙正常；MR 因大量增生的毛细血管及扩张的血窦、脂肪基质、残存的粗大骨小梁，所以信号呈 T1WI，T2WI 高信号。侵袭性血管瘤则呈 T1WI 低信号、T2WI 高信号，增强扫描可见强化，若瘤体血管成分增多，脂肪成分少，则强化更加明显。
（3）骨巨细胞瘤：是一种良性侵袭性肿瘤。目前将其分为侵袭性与非侵袭性两类；长管骨骨端最常见（累及椎骨者约占 7%，），而骨巨细胞瘤约为脊椎原发肿瘤 20%，其中骶椎最常见（胸、颈、腰椎其次）。病变起自椎体，向附件侵犯。好发于 20 岁左右。影像表现：溶骨性膨胀性破坏，边界清楚，边界常见骨嵴或分隔样改变，皮质变薄及中断，骨破坏区可累及附件及椎间盘等结构，骨质破坏附近见软组织肿块可伴病变椎骨压缩变形。MRI 上 T2WI 明显低信号是支持骨巨细胞瘤的重要鉴别诊断，MRI 检查更易发现瘤内出血及肿瘤中重度不均匀强化。
（4）骨淋巴瘤：一种少见的结外非霍奇金氏淋巴瘤，约占所有淋巴瘤的 1%-3%，原发性骨淋巴瘤主要是弥漫性 B 细胞淋巴瘤，主要发生在 50-70 岁年龄段，男性为主 (男女比达 8：1)。脊柱侵犯可表现为椎旁、椎体和硬膜的侵犯，呈单个或多发病变，X 线或 CT 多表现为溶骨性低密度病变，典型表现为筛孔状、虫蛀状多灶性骨质破坏。MRI 多表现为 T1WI 呈较低信号，T2WI 多呈稍高信号。CT 和 MR 一般无特异性，诊断主要依赖于病理组织检查。在几乎所有病人中骨闪烁成像都显示核素摄取增加。然而，局灶性骨髓取代和周围软组织包块但没有大片骨皮质破坏时需提示为淋巴瘤
5、治疗及预后
治疗方案：可采用化疗（诱导治疗--首选来那度胺/硼替佐米/地塞米松等），自体造血干细胞移植，放射治疗；或经皮椎体成形术（可缓解椎体骨髓浸润和病理骨折导致腰背部疼痛）。
预后：预后较差，特别是年龄较大患者不能自体移植，通过单纯放化疗，病情进展较快、病程短。
参考文献：
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[2] 熊星;王佳;张妤;胡春洪. CT,PET-CT 和 MRI 在脊柱骨髓瘤及转移瘤鉴别中的应用 [J]. 磁共振成像, 2020, 11(9).
[3] 谢丽璇, 杨秀蓉, 卢静, 等. 18F-FDG PET/CT 显像在多发性骨髓瘤中的诊断价值及影像学表现分型 [J]. 华南国防医学杂志, 2022(006):036.
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