高尚病例：白血病脑膜浸润并粒细胞肉瘤形成

病史摘要

男，48 岁，3 年前急性淋巴细胞白血病治疗恢复后出院，3 月前突然抽搐、晕倒入院，当地按脑外伤、脑出血治疗，效果不佳出院；听力下降一月余；否认高血压、糖尿病、冠心病史。

三月前外院 CT 及 MRI

三月前外院 MRI 平扫及增强

三月前外院 MRI 增强及 MRS

本中心磁共振平扫+增强+MRS

MR 平扫+增强、MRS：双侧额叶大脑镰旁见大小约 5.2 cmX6.3 cmX6.2 cm 团状、脑回样稍长 T1 稍长 T2 信号，FLAIR 像上呈稍高信号，边缘清晰，周围见稍长 T1 稍长 T2 信号水肿带，双侧侧脑室前角、胼胝体受压变形，注入 GD-DTPA 后增强扫描示：双侧额叶大脑镰旁病灶呈团状不均匀明显强化，边缘清晰；双侧额部、颞部、外侧裂、脑干、小脑周围脑膜增厚，呈线样强化；双侧乳头体、视交叉、三叉神经、左侧面听神经增粗，呈条状中度强化。

MRS 示：双侧额叶大脑镰旁病灶 CHO 波明显增高，NAA 降低，CHO/NAA、CHO/Cr 明显增高。

MR 诊断：双侧额叶大脑镰旁占位，伴双侧额颞部、外侧裂、脑干、小脑周围脑膜增厚、强化，双侧乳头体、视交叉、三叉神经、左侧面听神经增粗、强化，结合病史考虑白血病脑膜广泛浸润并额部中线区巨大粒细胞肉瘤形成。

经放化疗后半月复查头颅 MR 平扫

MR 平扫：双侧额叶大脑镰旁见大小约 4.9 cmX3.8 cm 团状、脑回样稍长、稍短 T1 稍长 T2 信号，FLAIR 像上呈稍高信号，边缘清晰，周围见稍长 T1 稍长 T2 信号水肿带，双侧侧脑室前角、胼胝体稍受压；双侧乳头体稍增粗。

MR 诊断：考虑白血病脑膜广泛浸润伴粒细胞肉瘤综合治疗后，与 2022-12-9 片比较，双侧额叶大脑镰旁病灶较前缩小，双侧乳头体、视交叉较前稍变细，双侧三叉神经、左侧面听神经较前好转。

白血病脑膜浸润并粒细胞肉瘤形成

概述

粒细胞肉瘤 ( granulocytic sarcoma，GS) 是一种由原始或不成熟髓系细胞组成的髓外发生的实体肿瘤，也称为绿色瘤或髓样肉瘤，是白血病中枢神经系统继发症之一，其发生与肿瘤细胞侵犯蛛网膜或邻近神经组织有关，侵犯部位及表现形式多样，可弥漫性或局灶性侵犯硬、软脑膜及脑实质，造成颅骨破坏及静脉窦栓塞等，但临床表现常无特异性，容易误诊。

GS 起源于骨髓造血祖细胞，可发生于不同类型的髓性白血病，包括急性髓系白血病 ( AML) 、慢性髓系白血病和其他骨髓增生异常，如骨髓纤维化及嗜酸细胞增多症等。多数 GS 可找到髓系白血病的证据，因而称之为白血病性 GS。

中枢神经系统是人体内白血病细胞的主要「避难所」，白血病细胞一旦进入这些部位，由于血脑屏障存在，多数抗白血病药物不能通过，因此残存在中枢神经系统内的白血病细胞得以长时间大量繁殖，从而出现白血病相关性中枢神经系统病变。

颅内 GS 影像学特点及鉴别诊断

① 脑实质浸润伴出血: 脑出血 ( 血肿) 是颅内 GS 常见并发症，主要原因为血小板明显减少、血小板功能障碍、凝血因子减少及白血病细胞毛细血管壁浸润等，与放疗所致血管畸形发生机制有一定区别。

CT 表现为高密度; MRI 表现为短 T1、长 T2 斑片状影、信号不均匀，多伴明显指状或环状水肿带，增强扫描时无明显强化或轻度强化。血肿周围早期指状水肿带的形成可能与白血病细胞在小静脉或毛细血管内淤滞并形成瘤栓，导致病变周围脑组织发生血管源性水肿有关，易误诊为脑肿瘤。

在 MRI T2WI 图像上，白血病脑实质浸润 ( 血肿) 在发病后第 1～3 天即出现明显含铁血黄素沉积，提示此种出血灶可能是长期缓慢渗出性出血所致，且白血病颅内浸润呈现进行性加重的病变过程，这与高血压性脑出血有所不同。后者多在出血第 4 周后才能见到含铁血黄素沉积的低信号环。

MRI DWI 检查可以清晰显示脑白质的扩散受限，有助于鉴别缺血性脑中风与化疗相关的脑白质病变。对脑内微出血灶，磁敏感加权成像 (MRI SWI) 检出率高于 CT 及 MRI 其他常规检测序列，主要表现为脑实质内多发斑点状及小条状低信号灶。磁共振波谱 ( MRS) 作为活体无创检测脑代谢变化的影像学方法，可早于脑白质形态出现异常之前发现脑代谢异常。

②颅内肿瘤形成伴骨质破坏: 多发生于儿童或青少年，发生机制可能是白血病细胞在侵犯软脑膜后沿 Virchow-Robin 间隙延伸，通过破坏软脑膜神经胶质层后进入脑实质，可表现为弥漫性或局灶性侵犯硬、软脑膜及脑实质，影像学表现多为实性或囊性肿块，增强后明显均匀强化、不均匀强化或环形强化，与小儿中枢神经系统占位性病变影像学表现较相似。

肿瘤对颅骨破坏具有一定特征性，CT 表现为毛刷状、日光状、筛孔样的骨质密度减低区，周围出现软组织影，此征象与 GS 发生在骨髓内造血祖细胞并通过哈佛管系统蔓延至骨膜下有关。随着病情发展，骨髓腔内可出现虫蚀状、钻孔样骨质破坏区，边缘模糊不清，骨质破坏一般没有硬化边。

颅内 GS 需与颅内原发淋巴瘤、脑膜瘤及脑脓肿等鉴别。同时，伴有骨质破坏的颅内 GS 需与多发性骨髓瘤、颅底 ( 骨) 转移瘤、朗格汉斯组织细胞增多症及软骨肉瘤等引起的颅内病变鉴别。但是除了多发性骨髓瘤 ( 儿童罕见) 外，其他肿瘤很少引起弥漫广泛骨髓信号异常。

朗格汉斯组织细胞增多症以颅底骨溶骨性破坏为主。软骨肉瘤小钙化多见。儿童颅底软组织肿块还需考虑神经母细胞瘤颅内转移，神经母细胞瘤多原发于肾上腺、纵隔内或腹膜后，通过血源性播散达颅底或颅内，表现为颅底骨骨质破坏，骨皮质毛糙，可以有较多量的放射状骨针形成。

③脑膜侵犯伴脑积水: 白血病脑膜侵犯伴脑积水又称脑膜型白血病，一般认为是白血病细胞经脑膜血管向蛛网膜下腔播散的结果。MRI 平扫表现为脑膜增厚，增强扫描非常容易发现脑膜广泛增厚、强化。因此，对于怀疑白血病脑膜侵犯者建议常规行 MRI 增强扫描。

白血病脑膜侵犯伴脑积水的机制可能为软脑膜病变引起脑脊液循环受阻，或者脑膜渗出物引起蛛网膜下腔及孟氏孔闭塞所致，脑脊液循环受阻可因第三或四脑室受阻引起 ( 梗阻性脑积水) ，或由蛛网膜颗粒吸收障碍引起 ( 交通性脑积水) 。

同时，白血病脑膜侵犯并发脑积水可能引起脑白质髓鞘缺失、轴索变性、神经元功能下降，继而累及大脑皮层造成脑损害。

颅内 GS 主要表现为脑实质浸润、颅内肿瘤以及脑膜侵犯等，故在白血病患者诊断或治疗过程中若出现神经系统症状时应立即行头颅 CT 或 MRI 检查，以明确诊断，及早治疗，改善预后。