高尚病例：PET/CT 发现胆囊癌并淋巴结转移 1 例

病史摘要

女性，68 岁。腹痛、胃胀、纳差数月，外院 CT 示：胆囊壁不规则增厚，并见结节状软组织影，肝胃间隙及腹膜后多发不规则结节，伴周围少量渗出。提示：胆囊 MT 伴肝胃间隙及腹膜后多发淋巴结转移可能。

外院实验室检查提示：CEA、CA19-9、AFP、CA125 均高于正常范围。

既往史：否认高血压、糖尿病、乙肝、肺结核病史。否认手术史。

个人史：否认烟酒嗜好，否认有毒有害物质接触史。否认发烧及疫区旅居史。

PET/CT 图像

PET/CT 示：胆囊形态欠规整，胆囊体部可见一结节状软组织密度影，并向外凸出，直径约 1.7 cm，早期放射性摄取增高 SUVmax 4.0，1 小时延迟放射性摄取，SUVmax 3.8，胆囊周围可见液性密度。肝门部、腹膜后可见数个增大淋巴结，较大者约 2.3×1.0 cm，早期及 1 小时后延迟，放射性摄取均增高，SUVmax 5.3-5.8。

胰头、局部下腔静脉受增大淋巴结压迫、稍变形，与肿大淋巴结分界欠清晰。早期及 1 小时后延迟显像，胰腺密度均匀，放射性摄取未见明显增高

影像诊断：1. 胆囊体部结节，代谢增高，考虑为胆囊癌可能性大，建议进一步检查。2. 肝门部及腹膜后多发增大淋巴结，代谢不同程度增高，考虑为转移。

病例讨论

概述及临床表现

胆囊癌: 起源于胆囊粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，病理类型中以腺癌为主，约占 80%～90% 左右；鳞癌及鳞腺癌约 5%-10%；小细胞癌 10% 左右。发病机制尚不明确，可能与胆囊慢性炎症、胆囊结石等因素长期慢性刺激有关。

消化道肿瘤中发病率位居第五位，胆道肿瘤中位居首位。好发于 50 岁以上人群，女性多于男性，约为男性的 3 倍。

临床表现多为右上腹痛、右上腹包块、黄疸、发热等症状。实验室检查多为梗阻性黄疸。肿瘤标记物中 CA19-9、CEA 升高。胆囊癌预后很差，尽管局限于粘膜和粘膜下层的早期胆囊癌经手术后效果较好，其 5 年生存率也只有 40%～60%。

75% 的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝、胆管、胰腺、胃、十二指肠、网膜和结肠。60% 有淋巴转移，约 15% 有远处转移。

影像表现

影像表现：好发于胆囊底部和颈部；分为三型：肿块型、厚壁型、腔内型，厚壁型常见 [1]。

CT 及 MRI：

①肿块型：胆囊窝软组织肿块，边界不清，发生坏死时密度不均匀，增强扫描动脉期边缘强化或不均匀强化，门静脉期肿块呈等密度，或不均匀强化。肿瘤实质部分（以肝脏信号为参照）T1WI 为低或略低信号，T2WI 为高或略高信号；DWI 肿瘤为高信号；增强扫描均匀或不均匀强化，强化程度常低于肝脏。

②厚壁型：囊壁局限性或弥漫性增厚，厚薄不一，内缘凹凸不平，增强显著。

③腔内型：突入胆囊腔内的结节状、乳头状肿块，宽基底，局部胆囊壁僵硬，增强扫描明显不均匀强化。

淋巴结转移：主要分布在门腔间隙-胰头后组、 腹腔动脉干组、 肠系膜血管组及腹主动脉组。淋巴结分布集中，容易融合，形态不规则，短径较大，易发生坏死，增强扫描环形强化或不均匀强化。

PET/CT 图像

PET/CT 图像主要表现为胆囊壁增厚，根据不同病例类型伴不同程度的糖代谢异常增高，具体表现分为四型 [2]。

（1）结节型：从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状结节伴糖代谢异常增高，胆囊腔仍明显可见。

（2）厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚伴糖代谢异常增高，与胆囊炎鉴别较为困难。

（3）肿块型：胆囊肿块表现为肝脏密度相似，根据不同的病理类型，其代谢增高程度有所不同，胆囊腔大部分或完全消失，多为晚期表现。

（4）阻塞型：肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊增大积液，胆囊壁略厚或不增厚伴糖代谢异常增高，有时因肿瘤较小不易发现或与胆管癌鉴别困难。

诊断时应注意与胆囊炎、黄色肉芽肿型胆囊炎、胆囊息肉及胆管来源恶性肿瘤相鉴别。

PET/CT 对胆囊癌的应用价值

胆囊癌是胆管系统常见的恶性肿瘤, 早期因缺乏特异性临床表现使诊断比较困难。

该病预后差, 手术切除率低, 待明确诊断时常为晚期, 误诊率高。胆囊癌理想的治疗方案是手术切除, 在肿瘤局限于胆囊内时肿瘤较容易被切除, 但胆囊癌一般是发展到胆囊边缘并超出胆囊界限时才被发现, 因此准确的术前评估对胆囊癌有效手术切除是十分必要的。

CT 是诊断胆囊癌较成熟的影像学检查方法, 常规 CT 所示胆囊癌胆囊壁增厚型的表现与胆囊炎相仿, 易误诊 [3]。而 PET/CT 全身扫描对胆囊癌诊断具有极高的灵敏度，对淋巴及远处转移诊断也有相当好的灵敏度和特异度 [4] 并在发现近、远处转移具有很大的优势 [5]。

因此，PET/CT 作为目前先进的无创检测手段，对胆囊癌的术前评估, 尤其对淋巴转移和远处转移的评估具有重要的价值，能为治疗方案的制定提供重要依据，帮助术者制定相关方案，也可以使部分患者避免不必要的手术创伤。总之,PET/CT 一次成像既可以对胆囊癌定性, 又可以发现全身有无转移病灶, 是诊断胆囊癌较为理想的方法。

参考文献：

[1] 朱应礼, 徐益民, 金刚, 等. 胆囊癌的 CT 与 MRI 影像学表现及腹腔转移性淋巴结的分布特征探讨 [J]. 中国临床影像杂志,2009,20 (11)

[2]Kim BS,Ha HK,Lee IJ,et al.Accuracy of CT in loeal staging of gallbladder car cinomal[J].Acta Radiol,2002,43(1):71-16

[3] 房娜, 曾磊, 马丽莉, 赵伟, 等. 18F-FDG PET-CT 对胆囊癌的诊断价值 [J]. 齐鲁医学杂志 2009,24(06),473-474

[4] 张晨波, 庞丽芳, 薄晓波, 王瑶婕, 等. 氟代脱氧葡萄糖 PET/CT 在胆囊癌术前评估中的价值 [J], 中国临床医学,2017,24(2):210-213.

[5] 王珍, 吴湖炳, 王全师, 王丽娟, 等. [18]F-FDG PET/CT 在胆囊癌鉴别诊断及分期中的应用价值 [J], 中华核医学与分子影像杂志,2016,36(5):402-407.