随着医学影像技术的发展，多层螺旋 CT 和人工智能的广泛应用，以及健康体检的普及，肺结节检出率明显提高，特别是薄层 CT，不仅能灵敏地检出较小的、隐蔽的、密度较低的肺结节，还有助于区分不同的类型，并清晰的显示病灶特征，实现对肺结节的全面评估。
尤其是在磨玻璃结节的随访中，让我们看到了肺癌的「前世今生」：纯磨玻璃结节-亚实性结节-实性结节的演变过程。
肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，较为常见的病理类型是腺癌，为非小细胞肺癌，常呈浸润生长，有部分患者发现时已有远处转移，而后一步才寻找到肺部原发灶。
本次主要分享一些 PET/CT 工作中的常见病例，观察分析肺实性结节的破坏力。
影像表现
病例一
男性 63 岁，头痛查体。
脑部影像表现： 脑内多发大小不一的高密度结节，伴瘤周水肿，FDG 高摄取，SUVmax20.1。
常见脑转移瘤典型特点：小肿瘤大水肿，「人小鬼大」。
PET/CT 寻找原发灶
PET/CT 表现：
全身（右侧颈部、双侧锁骨上区、双侧腋窝、右侧胸小肌后间隙、右侧肺门、纵隔、胰腺周围）多发淋巴结肿大，最大约 3.8 cm×3.3 cm，FDG 高摄取，SUVmax6.6。
脾脏一低密度结节，FDG 高摄取，SUVmax 为 3.6。
左侧第 2、7 肋骨质破坏，合并病理性骨折。
右肺上叶后段一实性结节，大小约 1.4 cm×1.0 cm×1.2 cm，边缘分叶征、棘状突起，邻近胸膜稍牵拉，FDG 高摄取，SUVmax6.6。
PET/CT 诊断结论
右肺上叶后段周围型肺癌，伴淋巴结、脑、脾脏、肋骨多发转移。
病例二
男性 70 岁，因胸闷、气促入院。
检查发现肝脏、腰椎异常，多发淋巴结肿大。
查血提示多项肿瘤指标升高。
肝内多发片块状、团状 FDG 高摄取，SUVmax18.0，CT 示弥漫低密度影，CT 值约 35 Hu，边界欠清。
影像表现：
双侧锁骨区、左侧内乳区、双侧肺门、纵隔（1R、2、3A、4R、5、6、7、8、9 组）、心底部、胰胃间隙多发淋巴结肿大，FDG 高摄取，SUVmax16.3。
全身多处骨质成骨性破坏，FDG 高摄取，SUVmax16.3。
左侧小脑半球两处等密度结节，FDG 高代谢，SUVmax12.2。
灶周无水肿，普通 CT 平扫确实难发现病灶，PET 通过代谢增高发现。
若 PET 代谢无增高，一些隐匿性的小病灶需结合 MR 检查。
影像表现：
右肺下叶背段见一实性结节，大小约 2.0 cm×1.6 cm×1.8 cm，CT 值 33 Hu，FDG 高摄取，SUVmax13.0。
恶性 CT 征象：
病灶边缘分叶、短毛刺，其近端亚段支气管截断，瘤肺界面清楚，病灶远端片絮状阻塞性炎症。
PET/CT 诊断结论
右肺下叶背段周围型肺癌，伴多发淋巴结、左侧小脑半球、肝脏、骨多发转移。
病例三
老年男性 63 岁，左大腿疼痛 1 月余，渐加重。
MR 检查提示左股骨上段破坏，需排查转移。
影像表现：
右肺上叶尖段胸膜下见一实性结节，范围约 1.6 cm×1.3 cm，病灶紧贴邻近胸膜，伴牵拉增厚，FDG 高摄取，SUVmax 为 7.5。
恶性 CT 征象：
结节边缘不光整，分叶、长短不一的毛刺，邻近胸膜牵拉明显。
右侧胸膜区多发条片状代谢增高影，SUVmax4.7，CT 于相应部位胸膜增厚，伴右侧中量胸水。
PET 代谢增高，在发现胸膜转移较常规 CT 扫描有一定的优势。
PET/CT 诊断结论
右肺上叶尖段周围型肺癌，累及邻近胸膜；右侧胸膜多发转移，伴中等量胸水；左股骨上段转移。
另外，左肺上叶前段见一团状混杂磨玻璃影，范围约 4.3 cm×3.3 cm，CT 值约-662 Hu，内部扭曲扩张支气管及血管影穿行，边缘分叶、棘状突起，FDG 摄取轻度增高，SUVmax1.3，考虑为多中心起源浸润性肺癌（多原发的肺癌）。
病例小结
● 以上 3 个病例因转移症状就诊，反向来找出原发灶，PET/CT 检查帮助结节良恶性判断及协助肿瘤分期，符合肺癌常见转移部位（脑、肾上腺、骨、胸膜、肝脏等），诊断明确，肺癌Ⅳ期。
● 肺结节不大，但癌细胞到处扩散，破坏力极强，影响预后。
肺癌指南
中国肺癌杂志 2016 年 12 月发表了文章《中国肺结节分类、诊断与治疗指南（2016 年版）》，对于肺结节的肺癌风险评估处理中，该指南将肺实性结节、部分实性结节、磨玻璃密度结节按照直径及危险征象细分为高危、中危、低危结节，文中进一步阐述了对于不同结节的临床处理策略及随访策略，对于胸外科、影像科医师皆具有重要的指导价值。
肺结节的定义与分类
肺结节（pulmonary nodule，PN）是指肺内直径 ≤ 3 cm 的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。
不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度分为三类：实性结节、部分实性结节、磨玻璃密度结节。
肺结节（实性）的肺癌风险评估处理策略
① 肺癌高危结节
标准：直径 ≥ 15 mm 或表现出恶性 CT 征象（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于 8 mm-15 mm 之间的肺实性结节。
恶性实性结节的倍增时间多为 30 天-400 天，而部分实性结节及磨玻璃密度结节常呈惰性生长，其容积倍增时间显著长于 400 天，因此需要长时间的 CT 随访。
磨玻璃密度结节的生长不仅可以表现为体积的增长，也可以表现为 CT 值的增加或新出现实性成分。
② 肺癌中危结节
标准：直径介于 5 mm-15 mm 且无明显恶性 CT 征象的非实性结节。
③肺癌低危结节
标准：直径<5 mm 的实性结节。
附：中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022 版）
为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级临床医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的前沿循证医学证据，经过共识会议制定了中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2022 版），旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。
① 肺癌筛查的人群选择
② 肺癌基线筛查出肺结节的管理流程
③ 肺癌年度筛查管理流程及结节管理
肺癌的辅助影像学检查
肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。肺癌的医学影像学检查方法主要包括 X 线摄影、CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）、超声、核素显像等方法。
影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。① 胸部 X 线摄影
胸部 X 线摄影是胸部基本检查方法，通常包括胸部正、侧位片。发现胸部 X 线影像异常时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。虽然 X 线摄影空间分辨率较高，但是密度分辨率低于 CT，目前多用于入院常规检查或胸部术后复查。
② 胸部 CT
胸部 CT 可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。
CT 检查的优势：
● 密度分辨率高，可检出直径仅 2 mm 以上的微小结节及胸部 X 线摄影时隐秘或重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；
● 容积采集，通过 CT，特别是 HRCT 薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；
● 对比剂增强检查提供功能信息和全面评估，使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。
③ MRI 检查
MRI 一般不用于肺癌常规检查，但可选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，直径>8 mm 疑难实性肺结节的鉴别诊断。MRI 检查在肺癌精准疗效评价中有重要潜在价值。另外，推荐使用增强 MRI 检查判定有无脑转移和局部骨转移。
④ PET/CT 检查
PET/CT 是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉 CT 造影禁忌证时）、疗效和预后评估的优选方法之一。PET/CT 对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强 MRI 联合诊断以提高检出率。推荐有条件者进行 PET/CT 检查。
⑤ 超声检查
超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表部位淋巴结有无转移，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。
⑥ 骨扫描
骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，也是筛查骨转移的优选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行 MRI 检查等进一步确认。
对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行 PET/CT 和脑部增强 MRI 检查，亦可根据当地情况进行胸部增强 CT、腹部增强 CT 或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强 CT 或 MRI、全身骨扫描检查。
肺癌的不同影像学方法比较
参考资料：
[1] 周清华, 范亚光等. 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016 年版）. 中国肺癌杂志.2016,19（12）:793-798.
[2] 核医学与分子影像学. 中国肺部结节分类、诊断指南解读.2021-07-08.
[3] 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022 版）. 中华医学杂志, 2022, 102(23):1706-1740.
作者简介
成蕾 主治医师
原就职于湖北荆州医院放射科，从事医学影像工作 9 年，完成国家住院医师规范化培训，参与过肺结节 MDT 和肺癌早期筛查工作，曾进修于武汉协和医院，参加过全国放射医师学会、省级放射学会、读片组会和全国住培影像技能大赛等学术会议。
擅长：熟悉全身 PET/CT 诊断，尤其对肺部、乳腺常见病、疑难病例有一定的临床经验和研究。
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