高尚科普：左侧门静脉高压症 CT 诊断

左侧门静脉高压症

• 左侧门静脉高压症（全称 Left-Sided Portal Hypertension，简称 LSPH）由于脾静脉梗阻引起的脾胃区静脉回流障碍的区域性门静脉高压，门静脉主干和肠系膜上静脉压力正常。
• 胰腺疾病是最主要原因，占 73.2%-86.7%，故又称「胰源性」、「局限性」、「节段性」、「区域性」门静脉高压症...
• 约占肝外型门静脉高压症的 5%
• 可出现消化道出血
• 并不罕见，随着对其认识的提高，文献报道病例逐年增加
• 发病机制、诊治等与肝硬化门静脉高压症截然不同，可随原发病的治疗而改善或治愈，故二者的鉴别诊断很重要

LSPH 病因

一、胰源性：

胰腺炎症、肿瘤、外伤、囊肿、动静脉异常，等等，其中：慢性胰腺炎占 60%-65%，胰腺肿瘤（胰腺癌，胰岛细胞癌）占 9%-18%

二、脾源性：

脾静脉海绵样变、脾动静脉瘘、脾静脉纤维化、脾动脉瘤等

三、腹膜后源性：

来自于腹膜组织的肿瘤、炎症、脓肿、特发性纤维化等

四、医源性：

损伤脾静脉，如胰腺体尾切除术后等

五、其它 ：

系统性红斑狼疮，肝门静脉硬化等

PSPH 发病机制

1. 门静脉解剖特点

门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，分为：

• 内脏大循环系 (肠系膜区，即右区)
• 内脏小循环系 (脾胃区，即左区)：胃网膜静脉、胃冠状静脉、胃短静脉经脾静脉回流至门静脉

2. 脾静脉解剖特点

• 直径约 5-10 mm，长约 12 cm，走行较笔直
• 脾静脉紧贴胰腺后方走行, 与胰腺体尾部伴行, 部分脾静脉在胰腺体尾部常被胰实质包绕
• 脾动脉携带血量占门静脉总血量的 20%，通过脾静脉回流至门静脉

脾静脉阻塞（完全性或部分性）原因

• 脾静脉受压，出现扭曲、迂回、变形
• 脾门及脾内多数血管内血液高凝状态（胰腺炎胰蛋白酶大量释放）, 导致脾静脉血栓、微血栓形成
• 脾静脉受炎症或肿瘤直接浸润、侵蚀，内膜受损，管壁增厚，管腔狭窄，血管痉挛，血流受阻，血栓形成
• 脾静脉内癌栓形成
• 特发性——原因不明

脾静脉阻塞后侧枝循环

1. 最常见的侧枝：

• 胃短静脉→胃底静脉网→胃冠状静脉→门静脉，是胃底静脉曲张的基础
• 胃短静脉→胃网膜右静脉-胃结肠干-肠系膜上静脉→门静脉

2. 少见的侧枝：

• 胃短静脉→胃网膜左静脉→结肠静脉→肠系膜下静脉，可出现结肠脾曲处静脉曲张
• 胃短静脉→膈静脉→肋间静脉→下腔静脉
• 胃短静脉→冠状静脉→食管下静脉→奇静脉。冠状静脉回流至脾静脉或门静脉受阻时，可以同时出现胃底和食管静脉曲张
• 胰头部病变导致门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉受阻时，可以出现异位十二指肠静脉曲张

LSPH 临床特点

• 多数患者无症状，偶然被发现
• 胰腺、脾脏或腹膜后原发疾病

LSPH 临床表现

• 极少出现腹水
• 肝功能正常，无肝硬化表现
• 脾脏肿大：发生率 42-71%，程度较肝硬化脾肿大重，但出现白细胞减少、血小板减少等脾功能亢进症状较肝硬化少见
• 无肝硬化的孤立性胃底静脉曲张为特征性表现，可合并食管下端静脉曲张，伴或不伴上消化道出血史；静脉曲张破裂导致的急性或慢性上消化道出血 ，发生率 18–72%

LSPH 影像诊断

1. 超声：

• 胰腺、腹膜后原发病
• 脾脏肿大, 脾静脉扩张、迂曲，而门静脉正常
• 胃底静脉曲张
• 肝脏正常
• 彩色多普勒：脾门处脾静脉扩张呈蜂窝状, 为五彩花色血流
• 内镜超声准确度高于普通超声

2. 血管造影（DSA）：

经皮脾静脉造影：

• 创伤大，安全性低
• 显示脾静脉阻塞和侧枝循环、静脉曲张
• 可测量门静脉压和脾脏髓内压

间接门静脉造影：

• 选择性腹腔干或脾动脉造影静脉期
• 显示脾静脉阻塞、脾肿大、静脉曲张、网膜静脉及胃冠状静脉扩张，血流通向门静脉
• 可行血管内治疗：脾动脉栓塞术等

3.MRI：

• 平扫、增强、血管成像
• 诊断能力优于多普勒超声，较 CT 具有一定优势

4.CT——平扫、增强、血管成像

目前应用最为广泛的方法

• 原发病
• 脾静脉及其病变
• 静脉曲张
• 脾肿大
• 肝脏及肝门静脉是否正常

病例分析

病例 1 慢性胰腺炎急性发作

CT 增强+血管成像：

脾静脉狭窄，脾门及胃网膜静脉曲张，脾-肾静脉分流，HPV 及 SMV 正常

病例 2 急性坏死性胰腺炎后体尾部假囊肿

CT 增强+血管成像： 

脾静脉狭窄，胃短静脉曲张，胃底静脉曲张，胃冠状静脉扩张，汇入 SMV

病例 3 胰腺体尾部囊腺癌

CT 增强+血管成像：  

脾静脉受侵蚀狭窄，门静脉左区静脉广泛曲张。HPV 和 MSV 正常

病例 4 胰尾部肿瘤

CT 增强+血管成像：

脾静脉闭塞，胃底静脉及胃冠状静脉曲张，汇入 PV；胃网膜右静脉曲张，汇入 SMV

病例 5 慢性胰腺炎假囊肿形成

CT 增强+三维重建：

脾静脉不规则狭窄，脾肿大，胃底静脉曲张

鉴别诊断

主要与肝源性门静脉高压鉴别

肝源性门静脉高压的特点

一、肝硬化的表现

二、脾静脉常迂曲、扩张，无阻塞

三、胃周静脉以胃冠状静脉、食管下端静脉曲张明显且常见

四、有门静脉高压其它侧支循环形成

LSHP 的治疗

1. 外科治疗

主要针对胃底静脉曲张和脾功能亢进

• 胃底静脉曲张但无消化道出血，如果曲张静脉粗大，或有明显出血风险者，单纯脾切除
• 胃底静脉曲张合并消化道出血，应行脾切除或加贲门周围血管离断术
• 没有或仅有轻度静脉曲张及脾功能亢进，是否手术存有争议: 1. 预防性脾切除术；2. 追踪观察

2. 介入治疗

• 脾动脉栓塞术，迅速止血，缓解脾功能亢进，创伤小。
• 经皮经肝脾静脉支架植入术

小结：

• 左侧门静脉高压症是脾静脉阻塞引起的区域性门脉高压，有别于肝硬化性门脉高压
• 影像学检查是重要的诊断手段，是确诊的重要依据
• 治疗方法主要有外科治疗和介入治疗

作者介绍

黎雪琴  DR.LI

影像中心主任  教授  主任医师 医学硕士

原武警湖北总队医院（三甲医院）放射科主任，现为武汉高尚医学影像诊断中心主任，负责科室医疗、科研、教学和行政管理工作。从事医学影像诊断及教学工作 30 余年，对 MRI、CT 诊断有较高造诣。

曾在中国中西医结合学会影像学专业委员会、武警放射医学专委会、湖北省医学会放射学会、湖北省医学会放射技术学会、中华医学会武汉放射学会等专业学会担任副主任委员、常委或委员职务，在核心期刊发表学术论文 30 余篇，多次获湖北省自然科学优秀论文奖、武警部队科技成果及医疗成果奖，主持完成多项武警部队立项科研项目，获军队优秀中青年科技人才奖励津贴。